胸廓出口综合征的电生理及临床分析

邱晶晶 倪雅凤 曾琼

胸廓出口综合征（TOS）是由于锁骨和第一肋骨或颈椎神经根间的血管或神经动态压迫而引起的疾病。患有TOS 的人通常经历上肢疼痛、麻木、刺痛或由于肩膀或颈部运动而加剧的疼痛不适。TOS 病因包括突然的运动、颈部肌肉组织的肥大、臂丛根部通过该肌肉组织的解剖学变化、水肿、妊娠、反复头颈运动、动脉或静脉阻塞或姿势异常等［1］。神经源性TOS 约占95%，通常由物理创伤、慢性重复运动或骨骼或肌肉异常引起［2］。本文分析电生理检查在TOS 患者诊断与评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续收集2016 年1 月至2018 年10月本院骨科符合临床诊断标准［1］的TOS 患者11 例（其中1 例为双卡综合征），行保守治疗后效果欠佳后，全身麻醉下行手术探查。男8 例，女3 例；年龄4～62 岁，平均年龄41.4 岁。病程3 个月～2 年。其中6 例前期有外伤史（肩部软组织挫伤、肩颈部肌肉损伤、锁骨骨折、肋骨骨折等），2 例可能有长期姿势异常，其余患者在术前病因尚不明确。11 例患者均因单侧上肢不同程度的酸胀不适或麻木乏力而就诊，初步诊断为胸廓出口综合征，6 例有肩关节或手指活动受限，10 例有肌力减退，7 例有小指和（或）前臂内侧针刺觉减退，5 例有不同程度的手内肌及前臂部分肌肉萎缩。

1.2 检查方法 采用Kegpoint 肌电图诱发电位仪进行检测。患者平卧位，室温保持在20～25℃，前臂皮肤温度30℃条件下，患者均行肌电图（EMG）、神经传导速度（NCV）及神经电图、F 反应检查。EMG：按常规方法用同芯针电极检查上肢臂丛神经支配的肌肉，重点观察C8～T1 神经根发出的正中神经、尺神经，后束发出的桡神经支配的肌肉，如第一骨间肌、小指展肌、拇短展肌、食指固有伸、伸指总肌等。测定静息期自发电位、轻收缩时运动单位电位（MUP）的平均时限、波幅（Amp）、多相波等，重收缩时测定募集相及Amp［3］。NCV：包括运动神经传导检测（MNCV）和感觉神经传导检测（SNCV）。其中MNCV 检测主要观察指标为运动神经传导速度（MCV）、肌肉复合电位波幅（CMAP）和潜伏期（Lat）。检测神经有正中神经、尺神经、桡神经，而腋神经、肌皮神经、肩胛上神经及胸背神经则观察CMAP 及Lat。SNCV 检测主要观察指标为感觉神经传导速度（SCV）及感觉电位波幅（SNAP）。相关检测神经有正中神经、尺神经及桡浅神经。前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经主要对比SNAP。本实验室正常值参照上海华山医院手外科肌电图室CMAP、SNAP 波幅低于正常值下限或较对侧下降＞50%为异常。F 波检测：分别进行正中神经、尺神经的F 波检测。最短潜伏期较对侧延长1ms、出现率＜80%为异常。

1.3 统计学方法 采用描述性方法及卡方检验进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经电生理检查 11 例患者（100%）均不同程度地出现CMAP、MCV、SNAP、SCV、F 波及针极肌电图异常。7 例正中神经CMAP 波幅降低和（或）Lat延长和（或）MCV 减慢；9 例尺神经运动神经CMAP波幅降低和（或）Lat 延长和（或）MCV 减慢；4 例桡神经运动CMAP 波幅降低；腋神经、肩胛上神经CMAP 波幅降低各5 例；肌皮、胸背神经运动CMAP降低各4 例；4 例正中神经、桡浅神经SCV 减慢和（或）SNAP 降低；8 例出现尺神经SCV 减慢（或）SNAP 降低；8 例出现前臂内侧皮神经SNAP 降低；3 例出现前臂外侧皮神经SNAP 降低；8 例出现正中神经、尺神经F 波潜伏期延长。针极肌电图异常情况：有5 例患者三角肌、伸指总肌出现失神经电位，MUP 时限延长，波幅增高，大而宽的运动单位电位募集相减少；拇短展肌、第一骨间肌出现异常的各有6 例；小指展肌、背阔肌、冈下肌出现异常的各有4 例；肱三头肌、肱二头肌、肱桡肌、桡侧屈腕肌、拇短伸肌出现异常的各有3 例；拇收肌异常的有2 例；余冈上肌、屈拇长肌、尺侧腕屈肌、胸大肌锁骨部、胸肋部及肩胛提肌出现异常的各有1 例；脊旁肌正常。肌电图显示神经源性损害，支持臂丛神经上干受累2 例，下干受累5 例，累计全臂丛3 例，1 例累及束支部。

2.2 术中所见 接受手术治疗的11 例患者在术中均肉眼可见臂丛神经血管组织受压，其中4 例为外伤后周围增生的瘢痕组织压迫神经，1 例为第一肋骨骨折残端压迫臂丛，1 例为锁骨骨折处压迫，2 例神经根附近有条索状肌肉腱性增生压迫神经，2 例术中证实为臂丛神经瘤，1 例见前、中斜角肌肥大。其中累及臂丛上干1 例，下干5 例，4 例累及全臂丛，1 例压迫位置在束支部。有1 例在术中确诊证实为双卡综合征。11 例患者其术中观察神经受压情况与术前神经电生理结果基本吻合，仅有1 例患者在术中证实为全臂丛上中下干均被瘢痕组织包绕压迫，术前电生理诊断提示仅上干受累。术前检查与术中结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 术前检查与术中结果比较（n）

3 讨论

胸廓出口综合征由于其致病因素复杂，临床症状多样，临床检查特异性较差，使TOS 成为较难诊断的疾病之一。尽管颈部和上肢疼痛是常见的表现，但在神经源性、静脉性和动脉性TOS 的亚分类内和亚分类间有较多表现模式。此外，还有较多鉴别诊断，从外周压迫性神经病变，到内在肩部病变，再到颈椎病变［4］。故临床上要作出准确的诊断有一定的难度。如以肩颈痛、肩肘无力，上肢桡侧感觉改变为主要表现的上干型TOS，特别容易诊断为神经根型颈椎病变，颈椎X线上可以看到C4～5、C5～6 椎间隙狭窄，甚至MRI 可以显示椎间盘向后膨隆。此时，除临床表现和磁共振，必须要结合神经电生理检查及TCD 等来诊断和鉴别TOS，并予以分型。另外，TOS 是反复发作的疾病，不同时间检查可能会得到不同结果［5］。鉴于不同医师对于TOS 的认识、经验及经历不同，临床上经常会发生漏诊、误诊情况。

本资料中，11 例患者正中神经、尺神经等相关周围神经不同程度的MCV、SCV、F 波及C8～T1 支配的肌肉肌电图的异常符合国内外的TOS 电生理研究；正中神经、尺神经F 波的异常率为72.7%，对神经型TOS 也具有诊断价值，与张献宇等的相关研究结果相符［6］。本资料结果显示，肌电图检查结果与术中临床所见结果基本相符，差异无统计学意义。其中1 例患者术前电生理检查结果与术中所见严重程度不甚相符，当时该患者临床主诉右侧上肢酸痛及乏力症状较重，电生理检查提示右侧臂丛下干神经轻度受累且主要累及感觉神经，针极肌电图被检肌肉均未见失神经电位等异常。但术中暴露后见C5～8 及T1 神经根均有条索状肌肉腱性部分压迫，颈外静脉显著增粗，与颈横动脉距离近，斜角肌粗壮，术中予切除腱性部分及前、中斜角肌，见神经根受压解除后结束手术。术后随访患者主诉症状明显缓解、治疗效果满意。表明神经电生理诊断试验对TOS 的诊断是可靠的［7］。其不仅有助于定位和量化臂丛中的病变，帮助临床医师准确诊断TOS，选择合适的治疗方法，为手术定位提供参考和依据，同时对于排除其他节段性或系统性神经病变也很重要。但对于TOS 的诊断和治疗方法的选择，在临床上不能仅只依靠神经电生理判断，必须结合详细的病史询问，全面体格检查及其它相关辅助检查。对于一个疾病的判断，必须是一种全面的、综合性的诊疗思路，在参考客观检查结果的同时，充分考虑患者的主诉和主观意愿，最后才有可能达到医患双方均满意。