从“寒湿伏燥”谈新型冠状病毒肺炎之病因病机

卢芳国 吴涛 王平 赵澄 张香港 陈纯静

〔摘要〕 新型冠状病毒感染性肺炎属中医学“疫病”范畴，其病因病机复杂。本文结合疫情的变化特点及作者对相关疫病古籍文献的理解，从湖北省武汉市“暖冬”异常气候、独特地理位置、寒湿伏燥病机演变、寒湿伏燥所致临床证候、毒邪“三焦”传变以及正气与毒邪博弈6个方面探析新型冠状病毒感染性肺炎中医学病因病机，目的是希望能为中医药抗击疫情尽微薄之力。

〔关键词〕 新型冠状病毒肺炎;寒湿伏燥;正邪博弈

〔中图分类号〕R259       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.003

〔Abstract〕 The coronavirus disease 2019 （COVID-19） belongs to the category of "epidemic disease" or "plague" of traditional Chinese medicine （TCM）， and its etiology and pathogenesis are complicated. Based on the characteristics of the epidemic situation and the author's understanding of the related ancient books and documents， this paper explored the TCM etiology and pathogenesis of COVID-19 from 6 aspects： abnormal climate in "warm winter" in Wuhan Hubei， unique geographical location， pathogenesis evolution of cold and dampness mixed with hidden dryness， and clinical syndromes caused by of cold and dampness mixed with hidden dryness， transmission and change of "triple energizer" of toxic pathogens and fight between healthy Qi and toxic pathogens. The purpose is to make a modest contribution to curbing the epidemic situation with traditional Chinese medicines.

〔Keywords〕 coronavirus disease 2019; cold and dampness with hidden dryness; fight between healthy Qi and toxic pathogens

自2019年12月以來，湖北省武汉市出现的新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）已给社会和民众造成了极大危害，截止2020年3月1日18时，全国共确诊新冠肺炎79 971例，死亡2 873例，治愈出院42 068例;现存疑似病例851例，确诊病例累计前三位的省份分别为湖北、广东、河南。目前，新冠肺炎已在全球64个国家蔓延，疫情防控依旧不容乐观。该病属中医学“疫病”范畴，其核心病机涉及“寒湿疫”“气不摄津”“湿毒疫”等[1-3]。本文结合其疫情特点及作者对相关疫病古籍文献的理解，探析其病因病机，希望能为中医药抗击疫情尽微薄之力。

1 “暖冬”异常气候

分析气象资料发现[4]：2019年12月中、上旬湖北省武汉市出现暖冬气候，具体情况是：2019-12-01至2019-12-16，最高气温8～18 ℃，最低气温0～9 ℃;除12月16日为小雨天气，北风3～4级外，其余14 d以晴或晴转多云天气、微风风力为主;应寒而未寒的气候为时行病毒（疫气）的滋生蔓延提供了条件。而之后该地区的低温潮湿气候又为疫气（时行病毒）的存活提供了条件，2019-12-17至2019-12-31，该地区最高气温5～13 ℃，最低气温0～6 ℃;除12月26、27、30日为晴或晴转多云天气、微风风力外，其余12 d以小雨或多云转小雨天气、微风风力为主;众所周知，大多数病毒（时行病毒、疫气）包括新型冠状病毒（2019-nCoV）耐冷不耐热，低温潮湿环境中存活时间比较长，因此，这期间的低温潮湿气候又为疫情发展提供了条件。《诸病源候论·时气候》曰：“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”由此可知，自然界中的气候变化应该与季节相适应;人生理变化顺应自然才能保持健康状态，反之则易生疾病。又有《素问·六微旨大论》：“帝曰：至而不至，未至而至如何？岐伯曰：应则顺，否则逆，逆则变生，变则病。”由此可见，2019年12月中、上旬湖北省武汉市的“暖冬”这一异常气候与新型冠状病毒感染性肺炎疫情的发生密切相关。

2 独特地理位置

武汉地处江汉平原东部，疆界之中河网纵横，湖港交织，水域面积占全市总面积四分之一，使得该地水气丰沛，湿气弥漫。境内之民久居湿地，人处天地气交之中，又易感外湿，湿温时气伏于体内，恰逢2019年12月“暖冬”非时之气，水化为湿，寒湿兼杂，合而为病。因此，独特的地理位置也是湿邪形成的重要原因。

《伤寒指掌》谓：“天久霪雨，湿令大行，脾土受伤，民多寒疫。”《重订通俗伤寒论》指出：“寒疫多发于四五六七四个月。若天时晴少雨多，湿令大行，每多伤寒兼湿之证。”[5]由此可见，“暖冬”异常的气候条件（非时之气）与独特的地理位置共同作用，使得武汉成为此次“寒湿疫”滋生蔓延的温床。

湖南省、湖北省位于我国中南地区，互为相邻省份，两省的气候条件比较接近。2019年12月，湖南省长沙市最高气温8～23 ℃，最低气温2～9 ℃;12月上旬以晴或晴转多云天气为主，中旬、下旬则以小雨或阴转小雨为主，在12月的31 d里，有20 d的风向为北风，风力为微风，其中，12月25日、31日的风力为北风3～4级[6]。由于新冠肺炎主要经呼吸道传播，加之湖南省位于湖北省武汉市以南地区，北风风向与一定的风力为湖北省武汉市时行病毒或疫气向湖南省地区扩散蔓延提供了条件。因此，湖北省武汉市疫情出现后不久，湖南省长沙市出现新型肺炎疫情，而且防控形势严峻，截止2020年3月1日18时，湖南省报告新型冠状病毒肺炎现存确诊病例149例，累计确诊病例1 018例。

3 “寒湿伏燥”病机演变

暖冬异常气候与独特地理位置是寒湿疫蔓延的重要基础。从中医学五运六气的“三年化疫”理论看，三年前是丁酉年（2017年），《素问·刺法论》云：“丁酉失守其位，……三年变疠”。丁酉年阳明燥金司天，少阴君火在泉。据国家气象局报道[7]，2017年秋季全国平均气温10.6 ℃，较常年同期（9.7 ℃）偏高0.9 ℃，其中江汉地区（含湖北武汉）等地偏高1～2 ℃。全国有261站次日最高气温超过当月历史最高值，其中65站次超过秋季最高值，而入冬后又出现多日晴好天气，气温比同期上升0.7 ℃。由于丁酉年秋季燥象较著，冬季又气温升高不能有效封藏，故其三年后的“伏邪”应是伏燥。乏力较著是伏燥伤肺的一大特征。报道的大部分新型冠状病毒感染性肺炎病例表现的倦怠乏力、干咳、少痰、咽干、咽痛等主要症状都与伏燥相符。2019年冬季是己亥年终之气所主，《素问·六元正纪大论篇》所载：“己亥之纪也，……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉”。己亥岁终土运不及，地气不能有效封藏阳气，正所谓“冬不藏精，春必病温”，并有“蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生”等“暖冬”气候。2020年为庚子年，庚子年金运太过，燥气有余。又恰逢乙亥年年末暖冬气候，地气封藏不足，肺中伏燥与庚子年燥气相交，外燥引动肺中伏燥，加上气候寒湿，湿性黏滞，燥湿交杂。《燥气总论》言：“燥邪外犯，首先入肺，次传于胃，或伤气分，或伤血分，或伤络脉”[8]，这也与疫情初起即燥象明显，又兼夹脾胃症状与其他多脏器症状相符。综上所述，新型冠状病毒感染性肺炎疫情的产生是由于丁酉年肺中伏燥被己亥年（2019年）“暖冬”异常气候和庚子年（2020年）燥气所引动，并与外界之寒湿疫邪相兼，合而为病。

寒湿疫邪与伏燥相互博结，壅塞胸肺，致使气机升降失常。肺主宣降气机、通调水道，肺气失肃则肺气壅塞胸中;寒湿疫邪遏抑肺气，不令外扬下达，其治节不行，则周身之气无所禀仰。肺气逆乱不能助心行血，则使肺中血络不能有效交换血中精微物质而出现呼吸困难、低氧血症等。此外，因有伏燥与寒湿互相影响，使该病呈现出燥邪与湿邪的复合症状，如干咳与舌苔厚腻并见。燥性干涩，久伏肺中损伤肺阴。“伏燥”本身寒热属性并不明显，夹寒则为凉燥，夹热则为温燥。因此，在考虑该病的病情演进的时候，不可忽视“伏燥”，要考虑燥邪与他邪相兼的复合症状。该病潜伏期长，早期无特殊表现，继续发展则出现发热、干咳、乏力等典型表现，重者出现呼吸窘迫和多脏器衰竭。从其表现来看具有阶段性。湿为阴邪，易损伤阳气，其性黏滞重着，一方面是其症状有黏滞的特点;另一方面，其病程演进也非火热之邪那样发展迅速。根据其临床症状及“伏燥夹湿”的病机，可做如下阶段划分：初期多见寒湿郁肺、燥伤肺阴;中期视体质差异有不同转归，素体阳盛者由寒湿化为湿热或疫毒，疫毒闭肺，肺燥津亏;若素体阳虚，可出现阳虚寒凝证;危重期疫邪内陷或逆传心包则成疫毒闭肺、内闭外脱之候。若治疗得当，脱离危重期后，可有肺脾气虚、气阴两虚、阴阳两虚等不同预后转归，但是湿与燥都是最易潜藏而成伏邪的，切忌“闭门留寇”，治当根据其主次消长以调之，务必注意做到“润燥不助湿，燥湿不伤津，以平为期”[9]。

4 “寒湿伏燥”所致临床证候

从本病的临床特征表现来看，亦与寒湿伏燥的表现相佐，寒湿为患可见舌苔白厚腻、身热不扬、惡寒、胸脘痞闷、纳差等特点。有专家发现患者查体可见明显的口咽部黏膜干燥，甚至严重至气管插管的患者都少痰[10]。湿邪致咳均为咳嗽痰多，而此次疫毒为患，干咳是贯穿全程的主要症状之一，可见寒湿是此次疫情的重要病理基础，但是寒湿病不能解释疫情的全部特性。从相关临床报导来看，多数患者都表现出明显燥邪为病的特点。杨凯、房晓伟[11-12]分别分析了南京及安徽新冠肺炎患者临床特征，57%以上的患者出现干咳少痰症状，以干咳为首发症状者达30%。熊娟等[13]将89例新冠肺炎患者分成轻型、普通型、重型、危重型四组，在四型患者中出现干咳无痰者占比分别为22.2%、57.5%、71.4%、90%。

另外，在新冠肺炎患者的尸检报告中，可见炎性病变（灰白色病灶）以左肺为重，肺肉眼观呈斑片状，失去肺固有的海绵感，并可见纤维条索大面积肺纤维化，触之质韧，正所谓“燥胜则干”“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，肺部病理特征也与燥邪致病特征相符[14]。

国医大师路志正在解读“清肺排毒汤”的有效性时曾论述到：“处方涵盖面广，考虑到了寒、热、燥以及胃肠问题。该方可减轻新冠肺炎患者主要症状，对普通型、轻型和重型均有明显疗效”[15]，可见清肺排毒汤卓有成效的原因，也是权衡了对于“燥邪”的治病因素。因此，我们认为新冠肺炎核心病机为“寒湿伏燥”，其病程演变可以总结概括为“寒湿裹束于外，伏燥搏结于里”。

5 毒邪 “三焦”传变

就病变部位而言，以上焦肺卫为中心，但可向中焦脾胃传变，病情危重者出现“逆传心包”或致下焦肝肾病变。根据《柳叶刀》所刊的研究论文显示：咳嗽（82%）、呼吸急促（31%）、肌肉痛（11%）、头痛（8%）[16]。可见肺卫是其最主要的发病部位。另外，专家发现，其患者多伴呕恶纳差等脾胃症状[2]，可见脾胃也是重要受邪部位。国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第六版）指出：该病临床治疗阶段初期轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现;继续发展则出现发热、干咳、乏力等典型表现，有的伴有消化道症状;重型患者呼吸困难和/或低氧血症，急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等[17]。从其病情的变化，可以知道病邪“三焦传变”乃至“逆传心包”的影响。

从其临床表现的变化，也可以肯定该病的发展具有阶段性，其病程演进也非火热之邪那样发展迅速，其潜伏期长，感染平均潜伏期为5.2 d（95%置信区间为4.1至7.0），95%分布点为12.5 d。进展也具由表入里、由浅入深、由轻到重、由实至虚的特点。

6 正气与毒邪博弈

“疫病”或“瘟疫”的发生发展取决机体免疫系统（正气）与外感疫邪（毒邪）之间的博弈结果。新冠肺炎临床治疗阶段的各期表现与机体感受毒邪深浅及其肺卫功能正常与否密切有关。初期（寒湿郁肺、燥伤肺阴）由于寒湿疫邪初起，邪在卫分，湿邪与燥邪犯表，可不出现明显发热，因湿邪发热特点为“身热不扬”，因此，有恶寒发热或无热之临床表现。也因伏燥伤肺则干咳，肺气失宣则胸闷，因此，有干咳、咽干等临床表现，同时，胃为水谷之海，脾为湿土之脏，寒湿之邪最易侵犯脾胃，故亦多见胸脘痞闷、恶心纳差、便溏、舌苔白腻等里湿证候。中期（疫毒闭肺，肺燥津亏）由于寒湿疫邪进入气分，湿邪久郁而化热，煎灼津液，其病邪由寒湿化为湿热或湿毒，因此，有疫毒闭肺等湿毒内蕴的临床表现，如少痰或黄痰、胸闷腹胀、便秘，舌质红，苔黄腻或燥，脉滑数等。重症期（内闭外脱）由于素体阳虚，疫毒内陷，邪陷正衰，变生诸证，湿热秽浊化燥伤及营血阴分，阴损及阳，症见汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或黄燥，脉浮大无根，痰浊上蒙闭心包则神昏烦躁谵语，已成内闭外脱之象矣。恢复期（肺脾气虚）疫病后期，经正邪相搏，邪祛正虚，可有气阴两虚或肺胃阴伤或肺脾两虚所致的系列等临床表现[17]。

综上所述，新型冠状病毒感染性肺炎发生发展的病因病机与“暖冬”异常气候、独特地理位置、寒湿伏燥病机演变、寒湿伏燥所致临床证候、毒邪“三焦”传变以及正气与毒邪博弈等有关。根据其病因病机，因时、因地而防止疫情发生，辨证论治而阻断病机演变与毒邪传变，固护正气而提升机体抗病能力是一个值得思考的问题，也是一个值得进一步探索的问题。

参考文献

[1] 范逸品，王燕平，张华敏，等.试析从寒疫论治新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎[J].中医杂志，2020，61（5）：369-374.

[2] 杨华升，王  兰，姜良铎.姜良铎从“气不摄津”认识新型冠状病毒肺炎[J/OL].中医杂志：1-4[2020-03-05].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200202.1407.002.html.

[3] 王玉光，齐文升，马家驹，等.新型冠状病毒肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志，2020，61（4）：281-285.

[4] 武汉中心气象台.2019年武汉12月份天气预报历史，https：//www.yangshitianqi.com/wuhan/1yuefen.html.

[5] 范逸品，刘鲲鹏，王  乐，等.寒疫论治[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（4）：356，359.

[6] 长沙市气象台，2019年长沙市12月份天气预报历史，https：//www.yangshitianqi.com/changshajiedao/12yuefen.html.

[7] 中国气象局.中国气象局举行2017全年全国天气气候特征等新闻发布会[EB/OL].[2017-12-18].http：//www.scio.gov.cn/xwfbh/gbwxwfbh/xwfbh/qxj/Document/1614464/1614464.htm.

[8] 吴  楠.从《燥气总论》《燥气验案》辨析燥邪特点[J].中医药导报， 2019，25（14）：7-9.

[9] 谭  杲，谭  方，李  净.中医燥湿相关理论研究进展[J].中国社区医师，2017，33（7）：10-11.

[10] 范伏元，樊新荣，王莘智，等.从“湿毒夹燥”谈湖南新型冠状病毒感染的肺炎的中医特点及防治[J/OL].中醫杂志：1-4[2020-03-05].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.r.20200206.1256.004.html.

[11] 杨  凯，任敏欢，肖玲燕，等.57例非疫区新型冠状病毒肺炎流行病学及临床特点分析[J/OL].第三军医大学学报：1-5[2020-03-05].https：//doi.org/10.16016/j.1000-5404.202002166.

[12] 房晓伟，梅  清，杨田军，等.2019新型冠状病毒感染的肺炎79例临床特征及治疗分析[J/OL].中国药理学通报：1-7[2020-03-05].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/34.1086.r.20200224.1340.002.html.

[13] 熊  娟，江万里，周  倩，等.新型冠状病毒肺炎89例临床特征、治疗及预后分析[J/OL].武汉大学学报（医学版）：1-5[2020-03-05].https：//doi.org/10.14188/j.1671-8852.2020.0103.

[14] 刘  晓，陈  惠，苏广宝，等.从“燥胜则干”理论论述肺纤维化的病机及证治[J].中华中医药杂志，2018，33（6）：2276-2278.

[15] 路志正，路喜善.“清肺排毒汤”彰显中医药抗疫疗效与自信[J/OL].中医杂志：1-2[2020-03-05].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200302.0930.002.html.

[16] HUANG C， WANG Y， LI X， et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China. Lancet. 2020.

[17] 国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局，新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）[J].中国感染控制杂志，2020，19（2）：192-195.