国医大师熊继柏运用小陷胸汤合方治疗恶性肿瘤经验

郭麒 喻嵘 肖碧跃 熊继柏 谭婷 朱红梅

〔摘要〕 国医大师熊继柏教授治疗恶性肿瘤疾病经验丰富，本文列举熊教授运用小陷胸汤复方治疗肺癌、白血病、食管癌、胃癌案例四则。其共同主症为咳黄痰、胸闷胸痛、舌红、苔黄腻、脉滑数等，另根据各自病情分别合用桑贝止嗽散、六君子汤、启膈散和金铃子散等方剂。熊教授明察病机，异病同治，疗效显著，为临床上应用小陷胸汤提供参考。

〔关键词〕 小陷胸汤;恶性肿瘤;肺癌;白血病;食管癌;胃癌;熊继柏

〔中图分类号〕R273      〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.005

〔Abstract〕 National TCM Master XIONG Jibo is good at treating malignant tumor with rich experience. This paper listed four cases of professor XIONG Jibos application of Xiaoxianxiong Decoction Compound in treating lung cancer， leukemia， esophagus cancer and gastric cancer. Their common main symptoms were yellow expectoration， chest tightness and chest pain， red tongue， yellow and greasy tongue fur， and slippery rapid pulse. According to their different conditions， Sangbei Zhisou Powder， Liujunzi Decoction， Qige Powder and Jinlingzi Powder were combined use. Professor XIONG perceived pathogenesis and treated different diseases with same method with significant curative effectiveness， which provides references for application of Xiaoxianxiong Decoction in treating clinical diseases.

〔Keywords〕 Xiaoxianxiong Decoction; malignant tumor; lung cancer; leukemia; esophagus cancer; gastric cancer; XIONG Jibo

国医大师熊继柏是湖南中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，湖南省第一届名中医，湖南中医药大学第一附属医院特聘学术顾问、终身教授，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。熊老师十三岁开始习医，十六岁开始行医，从事中医临床六十年从未间断，其理论功底扎实、治疗恶性肿瘤经验丰富，临床疗效卓著。小陷胸汤出自《伤寒论》。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》有云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”[1]本文列举熊老师运用小陷胸汤治疗肺癌等恶性肿瘤医案4例，为临床运用小陷胸汤提供参考。

1 肺癌案

张某，男性，50岁，湖南汨罗市居民，门诊病历。

初诊：2018年9月19日。诊断：右肺中央型肺癌，肝转移。刻下症见：咳嗽甚咯血，痰黄，胸胁胀痛，大便可，纳可，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。中医辨证：患者咳嗽、咯血，痰黄，胸胁胀痛，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，考虑为肝火犯肺、痰热壅盛之证。治法：清热化痰，清肝宁肺，凉血止血。主方：小陷胸汤、桑贝止嗽散合咳血方。处方：桑白皮15 g，浙贝母30 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，炙紫菀10 g，百部15 g，白前10 g，陈皮10 g，白花蛇舌草15 g，矮地茶10 g，栀子炭6 g，海浮石10 g，黄连5 g，炒瓜蒌壳6 g，诃子10 g，青黛粉10 g，海蛤粉10 g，三七10 g，白及10 g，甘草6 g。30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊：2018年10月24日。服药后咳嗽，咯血显减，痰黄减少，苔黄腻，脉滑。辨证：患者服用小陷胸汤、桑贝止嗽散合咳血方后咳嗽、咯血显减，痰黄，苔黄腻，脉滑，考虑为肝火犯肺、痰热壅盛之证。治法：清热化痰，清肝宁肺，凉血止血。主方：上方去咳血方合黛蛤散。30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。经随访，患者告知病情明显好转。

按语：患者初诊时有肺癌病史，症见咳嗽，咯血，痰黄，胸胁胀痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，考虑为痰热壅肺、肝火犯肺之证。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本病须肝肺同治，治以清热化痰，清肝宁肺，凉血止血。熊教授予以小陷胸汤、桑贝止嗽散合咳血方加减。小陷胸汤清热化痰，宽胸散结;桑贝止嗽散为清肺化痰、肃肺止咳的常用方。两方合用，共奏清肺化痰止咳之效。患者又症见胸胁胀痛、咯血之症，为肝火犯肺、灼伤肺络之证，故合用咳血方清肝宁肺，凉血止血。清·汪昂《汤头歌诀》认为咳血方中“青黛清肝泻火，栀子清肺凉心，栝蒌润燥滑痰，海石软坚止嗽，诃子敛肺定喘。不用血药者，火退而自止也”，是治疗肝火犯肺之咳血證的主方。患者二诊时咳嗽、咯血显减，痰黄减少，胸胁胀痛减轻，舌红，苔黄腻，脉滑，仍考虑为肝火犯肺、痰热壅盛之证。而患者咯血症状较前减轻，故在前方基础上去咳血方改用药少力专且功效清肝泻肺、化痰止咳的黛蛤散，以肃清余邪。熊教授治疗此患者，从清热化痰、清肝宁肺、凉血止血之治法入手，以清热化痰、宽胸散结之小陷胸汤为主方，使患者的咳嗽、咯血、痰黄、胸胁胀痛等症状明显减轻，体现了小陷胸汤的功效。

2 白血病案

李某，男，49岁，湖南攸县居民，门诊病历。

初诊：2018年12月5日。诊断：白血病，6次化疗后，糖尿病史。刻下症见：咳嗽，平躺尤甚，咽痒，胸不痛口不苦，面色淡黄，苔薄黄，脉沉滑数。辨证：患者咳嗽，平躺尤甚，咽痒，舌红，苔薄黄，脉沉滑数，考虑为痰热壅肺、肺失肃降之证。治法：清热肃肺，豁痰止咳。主方：小陷胸汤合桑贝止嗽散。处方：桑白皮15 g，浙贝母30 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，炙紫菀10 g，百部10 g，白前10 g，陈皮10 g，荆芥10 g，黄连3 g，炒瓜蒌壳6 g，法半夏10 g，矮地茶10 g，甘草6 g。30劑，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊：2019年1月9日。服药后，咳嗽显减，面色淡黄，双腿酸痛，纳可。舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证：患者服用小陷胸汤合桑贝止嗽散后咳嗽显减，又出现面色淡黄、双腿酸痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，考虑为痰热壅肺、脾胃虚弱、湿热下注之证。治法：清肺化痰，健运脾胃，清热利湿。主方：上方去止嗽散合六君子汤、四妙散。40剂，日1剂，水煎服，分2次温服。患者服药后，经随访得知病情明显好转。

按语：患者初诊时有白血病化疗后病史，症见咳嗽，平躺尤甚，咽痒，胸不痛口不苦，面色淡黄，苔薄黄，脉沉滑数，辨证为痰热壅肺、肺失肃降。故熊教授予以清热化痰、宽胸散结的小陷胸汤和清热肃肺、豁痰止咳的桑贝止嗽散，共同发挥清肺化痰、肃肺止咳之效。患者二诊时，自诉服前方后咳嗽明显减轻，但复见面色淡黄、双腿酸痛等症。黄为脾之色，面色淡黄为脾胃虚弱、气血生化不足、无以上荣于面所致。清·李用粹《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”脾虚容易生湿化痰，从而加重痰浊阻肺的症状。故熊教授在前方基础上合用六君子汤益气健脾、燥湿化痰。患者双腿疼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热下注下肢经脉之证，故熊教授合用四妙散清利湿热。熊教授运用小陷胸汤为主方，治疗白血病化疗后痰热壅肺、肺失肃降之证，患者病情明显改善。

3 食管癌案

王某，男，76岁，湖南长沙市居民，门诊病历。

初诊：2018年5月18日。诊断：食管癌化疗后。刻下症见：吞咽梗阻，胸痛，舌红，苔黄腻，脉滑略数。辨证：患者吞咽梗阻，胸痛，舌红，苔黄腻，脉滑略数，为肝气郁结、痰热交阻、胃气上逆之证。治法：清热化痰、润燥解郁、降逆和胃。主方：小陷胸汤合启膈散。处方：沙参15 g，砂仁10 g，丹参15 g，郁金15 g，浙贝母30 g，茯苓15 g，荷叶蒂10 g，黄连5 g，炒瓜蒌壳6 g，法半夏10 g，三棱8 g，莪术8 g，穿山甲6 g，夏枯草15 g，甘草6 g。30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊：2018年7月27日。服用前方后，上症已减，舌脉如前。效不更方，续前小陷胸汤合启膈散加味。前方基础上加枳实、白花蛇舌草。30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。经随访得知，患者转归良好。

按语：食管癌属于中医“噎膈”的范畴，基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘所致。患者初诊时有食管癌化疗后病史，症见吞咽梗阻，胸痛，苔黄腻，脉滑略数，为肝气郁结、痰热交阻、胃气上逆之证。故熊教授予以小陷胸汤清热化痰、宽胸散结，并合用治疗噎膈病之专方启膈散润燥解郁、降逆化痰。现代临床观察研究表明，在食管癌放疗后使用启膈散能够提高临床疗效[2]。患者二诊时，自诉服用前方后诸症减轻，效不更方，熊教授在原方基础上加味，以巩固疗效。经随访得知，患者转归良好。

4 胃癌案

刘某，男，55岁，湖南长沙市居民，门诊病历。

初诊：2018年3月30日。诊断：胃部占位，有“大便下血”史。刻下症见：咳嗽，气短，痰黄量多，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证：患者症见咳嗽，气短，痰黄量多，舌红，苔黄腻，脉滑数，考虑为痰热壅肺、肺失肃降之证。治法：清热肃肺，豁痰止咳。主方：小陷胸汤合桑贝止嗽散。处方：桑白皮15 g，浙贝母30 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，炙紫菀10 g，百部10 g，白前10 g，陈皮10 g，荆芥10 g，黄连3 g，炒瓜蒌壳6 g，法半夏10 g，矮地茶10 g，甘草6 g。20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊：2018年5月9日。服前方后，咳嗽已减，但腹痛，大便时而下血，舌红，苔薄黄腻，脉细滑。辨证：患者服用前方后咳嗽已减，但腹痛，大便时而下血，舌红，苔薄黄腻，脉细滑，考虑为肝郁化火、大肠湿热之证。治法：疏肝泄热，活血止痛。主方：在前方基础上，合金铃子散、加味芍药甘草汤。20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

三诊：2018年7月6日。服前方后，大便下血减少，咳嗽已愈，但左侧胁脘胀痛，神疲，腹胀。苔薄白，脉细。辨证：患者左侧胁脘胀痛，神疲，腹胀。苔薄白，脉细，考虑为肝郁气滞，脾虚不运之证。治法：疏肝健脾。主方：在前方基础上，去加味芍药甘草汤，合槐花散、四逆散、人参厚朴汤。20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。经随访得知，患者转归良好。

按语：患者初诊时自诉有胃癌病史，症见咳嗽，气短，痰黄量多，舌红，苔黄腻，脉滑数，为痰热壅肺、肺失肃降之证，故熊教授予以小陷胸汤合桑贝止嗽散清热肃肺、化痰止咳。患者二诊时，咳嗽等症状明显减轻，但复见腹痛，大便时而下血，舌红，苔薄黄腻，脉细滑，为肝郁化火、大肠湿热之证。故熊教授在原方基础上，予以金铃子散疏肝泄热，活血止痛及加味芍药甘草汤养血敛阴、柔肝止痛。患者三诊时，大便下血减少，咳嗽已愈，但左侧胁脘胀痛，神疲，腹胀，苔薄白，脉细。因血为气之载体，患者便血导致血脱则气脱，血病则气滞，考虑为肝郁气滞，脾虚不运之证。故熊教授停用小陷胸汤与桑贝止嗽散，在金铃子散基础上加用槐花散清肠止血、疏风行气，巩固止血功效，并予以四逆散调和肝脾和人参厚朴汤补中散滞。熊教授运用小陷胸汤治疗胃癌，可谓是切中病机，匠心独运。

本文列举并分析了熊教授运用小陷胸汤复方治疗肺癌、白血病、食管癌、胃癌等恶性肿瘤案例四则，体现了熊教授“异病同治”的治疗法则。小陷胸汤具有清热化痰、宽胸散结之功效，主治痰热互结之结胸证。小陷胸汤证的病机为痰热互结于心下，治宜清热涤痰，开畅气机，宽胸散结。熊继柏教授强调 “抓主症”是治疗症状繁杂、多重病机恶性肿瘤的重要思路[3]。只有抓准主症才能揭示主要病机，辨明病机才能随机施治。本文中的肺癌、白血病、食管癌、胃癌等恶性肿瘤案例四则，虽然西医病名不同，但站在中医辨证论治的角度上看，其主症都为咳嗽、痰黄、或胸痛、舌红、苔黄腻、脉滑数，符合痰热互结的病机，故都可以小陷胸汤为主方并随症加减治疗以上诸病。小陷胸汤为医圣张仲景《伤寒论》中的经方，熊教授将经典与临床紧密结合，辨证论治，灵活运用小陷胸汤为主方治疗各种恶性肿瘤，并取得了良好的疗效。故熊教授指出：“中医的生命力在于临床”，中医人要“熟读经典，立足临床，用经典指导临床”[4]。遵循中医的传统法则，认真辨证施治，理、法、方、药俱备，坚守规矩，不乱章法，正是熊教授在临床诊治疾病中确保质量和疗效的关键所在[5]。

参考文献

[1] 张仲景.伤寒论[M].北京：中国医药科技出版社.2013：24.

[2] 张  鹤.启膈散结汤联合放疗治疗食管癌临床观察[J].医学信息（中旬刊），2010，5（11）：3308-3309.

[3] 杜义斌.熊继柏“抓主症”诊治恶性肿瘤经验[J].中医杂志，2019，60（4）：285-287，321.

[4] 刘朝圣.国医大师熊继柏学术思想与临证特色析要[J].中华中医药杂志，2019，34（2）：605-608.

[5] 熊继柏，孙相如.国医大师熊继柏谈成长之路[J].湖南中医药大学学报，2018，38（9）：969-977.