社会工作介入住院慢性精神障碍患者个案管理的探析

蒋琳娜 刘苏敏 吴琦

摘要：上海市民政Y精神卫生中心创设的精神病患病情好转后入住社区生活模拟区、由少数医生和社工为患者提供从医院进入社区生活前的预演和过渡适应帮助等服务，此作法改变了以往的病人出院后直接回归社区，因不适应又旧病复发的弊端，大量例证说明这是一种值得推广的作法。过渡区的社工在帮扶中协调资源、开展辅导、记录日常表现、参与评估、联系家属、整合社会资源，使患者得到延伸性支持。这种作法具有科学性和必要性，然而这项工作的推广，还需完善相关制度;引入自愿者队伍加入管理服务;明确社工角色，建立服务网络。以期帮助精神障碍患者顺利回归社会生活。

关键词：社会工作;个案管理;住院精神障碍患者

中图分类号：C916    文献标识码：A文章编号：CN61-1487-（2020）02-0047-03

绪论

（一）研究背景

近些年来，个案管理作为精神疾病全程干预模式在欧美发达国家盛行。20世纪七八十年代，美国社会工作开始推广使用个案管理模式，为服务对象提供多元化的综合服务。由一个多学科的个案管理服务团队为社区患者提供长期连续、全面综合和个体化的优质精神卫生服务，对降低精神疾病患者的复发率、提高其生活质量、稳定社会等方面有著积极的作用。在上海，许多社区已经成立社区个案管理服务团队：由社区精防医生、护士、社工、心理咨询师、康复治疗师、民警、助残员等组成多学科的个案管理服务团队参与患者个案管理，实践表明这种服务模式在对患者的帮扶中取得了良好的成效。

（二）研究目的

以上海市民政Y精神卫生中心为例，在实践中不断探索个案管理（通过评估需求，针对需求制订全面的个体服务计划，通过多学科团队实施个体服务计划）在住院慢性精神障碍患者康复中的运用，归纳出适合慢性精神障碍患者的个案管理工作方法，探讨可行的个案管理社工服务模式。

（三）研究意义

长期住院慢性精神障碍患者同时存在心理、生理、社会层面的需求，需要医疗、护理、心理、职业、教育等社会功能复原，但通常很难合理统筹提供这些服务的社会资源，而社工这一单一的角色又无法对这些需求都提供专业服务。个案管理是一种既协调又高效的为患者提供主动服务的社区服务模式，通常利用多功能团队提供系统性整合服务，与传统服务的不同之处在于由“患者请求服务”变“系统提供服务”。

一、文献综述

（一）社会工作介入住院精神病患者的发展

精神障碍住院患者一般进行封闭式管理，有一定数量的医护工作人员组成康复治疗服务团队，住院患者的病情会不断变化，在各个治疗阶段，需要不同的医护人员参与服务。在《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》中明确指出，在精神科专科医院试点推行医务社会工作。而且，精神卫生领域社会工作介入的价值已经逐步引起诸位研究者和政策制定者的关注，他们从社会工作制度框架设计、服务体系与实务模式等方面在进行总结与归纳。

（二）综述评价

搜索文献多数为从护理角度来讨论个案管理，在我国社会工作介入慢性精神障碍患者的康复历史较为短暂，可供参考的文献并不多，而个案管理在我国多运用于糖尿病、社区戒毒、创伤后截瘫患者、社区老年抑郁症患者、精神障碍患者社区康复，对住院群体的研究护理层面较多，从社工角度出发的研究较少，鉴于社会工作是一个助人自助的过程，加上近年来Y中心在开展社会工作中注重与医生、护士、康复治疗师等专业整合性开展服务，故本文将从社工角度对慢性精神障碍患者中个案管理模式进行分析研究。

（三）相关概念界定

1.个案管理

国家卫计委重性精神疾病管理治疗工作规范对此定义为：个案管理指对已明确诊断的患者，根据其病情、经济状况、社会和心理功能特点与需求，通过评估其精神症状、功能损害、面临的主要问题，有针对地为其制定阶段性治疗方案，以及职业生活能力的康复措施（也称“个案管理计划”）并实施，以使患者得到持续有效的治疗，恢复劳动能力、改善生活能力，帮助患者重新返回社会生活。

2.慢性精神障碍患者

即残留型精神分裂症病人，指在以“阳性症状”为主后迅速转入以“阴性症状”为主的、表现为非特征性的人格缺陷阶段的精神分裂，多见于残留型精神分裂症、精神分裂症。通常理解为是精神分裂症体现的慢性形式的一种，多数带有残留精神症状的病人不妨碍其日常自理，但社会功能会减退且呈缓慢进展。

3.精神卫生社会工作

精神卫生社会工作是涉及社会工作与精神医疗双重领域的专门学科和实务领域。一般而言，涉及精神疾病防治及精神卫生措施中的社会工作实施，即可称为精神卫生或精神医疗社会工作，在台湾亦称精神病理社会工作。社会工作作为精神疾病防治康复的一支重要力量，在精神疾病患者康复过程中存在巨大的发展空间。

二、个案管理在住院精神障碍患者康复的适用性

（一）院内社工服务现状

民政系统精神健康社工，由于服务对象的病程较长，社会支持较弱，凭借药物、心理、康复治疗相结合的方式，对住院患者开展多种形式的群体康复和个体康复，在延缓精神障碍患者功能衰退与保留残存功能方面起到了积极作用，社工主要从事患者在院内的社工服务，服务涉及病区文娱、小组、个案、大型团体、职业康复、志愿者等。

（二）院内个案管理现状

个案对象的多样性，单一社工的助人方法已无法实现良好的服务成效，社工在服务中需要协调医生、护士、康复、家属等层面的资源，为服务对象争取相关权益及支持，实现个案管理模式的综合运用。Y中心把个案管理对象集中管理在模拟社会生活区，搭建一个机构内的精神会所模式，模拟区的设立，是为了让那些达到康复标准的患者，在回归社会之前能有一个缓冲和适应的过程，从而达到模拟社会生活的效果。

（三）干预流程

1.患者本人及其监护人提出申请，病区主任上报医务科，由个案管理小组完成审查、鉴定。符合条件者方可转入模拟区。

2.转房前需对每一位患者进行入室前的培训，并定期进行康复的评估。

3.每三个月对模拟区患者进行一次中期评估，根据评估意见可作出退出决定，转回其他病区治疗;对条件成熟者可回归社会。

三、个案管理与社会工作关系

与传统社会工作的关系表现为：个案管理主要面对具有多重性问题的患者，注重患者需求，优势在于整合多重性资源，确保有效照顾患者。和其他社会工作专业服务一样，关心每一次有效提供的具体服务，但更重视是否通过整体服务网络有效解决患者的问题，并非只把工作重点放在每一次单项服务上。

在实际工作中发现，个案管理者在临床个案中扮演的角色包括咨询者、整合者、倡导者、经纪人、问题解决者、计划者、资源控管者等多种角色。社会工作者主要与患者共同制定详细的康复计划，承担个案管理者的角色，进行心理、人际、社会等多层面的社会工作系统介入，联系社区资源，进行社会倡导等。社会工作者还可以与康复治疗师合作，从协调患者恢复个人角色能力，按照不同的年龄和角色提供训练，加强其在工作社交及自我照顾方面的独立能力。

四、个案管理对住院精神障碍患者康复服务的可行性及必要性

（一）案例呈现及分析

案例一：小强为住院慢性精神障碍患者，病情稳定后经过申请入住模拟区，在模拟区生活期间平时多沉默不语。后觉得病情稳定不需要再服用药物，有时伴有幻听，故出现逃药行为。

家庭结构：父亲早年因病过世，母親因患精神分裂在服务对象小时候就离家出走，造成服务对象家庭支持系统缺失，现由其叔叔做为监护人，每月定期会客。

个案管理制定的目标：经过量表分析，案主主要问题体现在阴性症状及社交能力上，因此联合家属、医生、护士、康复等层面的资源，针对案主提升社交能力争取相关权益及支持。

评估与跟进：本次个案服务对象充分表达了个人需要和意见，比如希望和海外的亲属视频通话，了解药物的副作用和疗效等，社会工作者协调各方资源为服务对象提供了社会、心理、医疗等多元化的支持，正确认识逃药现象，主动性差，社会功能衰退等现象，并且改善了病区同伴的关系，也获得了家庭系统支持。

案例二：案主大东，因起居无规律，生活懒散，不注意个人卫生，对任何事都漠不关心，一度发生过几天没有吃饭卧床睡觉等情况。街道居委将其从治疗区转到模拟社会生活区。案主希望能够尽早出院，适应社会。

家庭结构：案主从小由母亲照顾，严重依赖母亲，之后一人独住，与亲戚朋友很少往来。父亲在大东小时候出国后长期不归，大东对于父亲这种出走行为很抵触。后父亲在国外另外成家立业，无法一直照料大东。

个案管理下制度的目标：通过个案管理团队，分析出此个案聚焦点是生活能力。社交能力、卫生状况均有较大问题，社工引导案主正确的认识自己，提高自我评价、自我反省的能力，改变其缺少规划的生活模式，使案主正视现存的问题，适应模拟区生活，协助案主社会化，以期开始新的生活。

评估与跟进：在生活习惯方面，案主严格遵守病区生活作息安排，且在闲暇时候，学习技能以提升自身能力。在与父亲交流方面，案主不再是答非所问，而是会主动询问一些关于自己病情的问题。在社交方面，案主不仅开始能够主动与别人进行交流，且在交谈过程中能够抓住重点表达意思。

（二）个案管理的可行性

1.院舍式社工个案服务模式的可操作性

个案管理与精神健康社会工作的关系是相辅相成的，在Y中心的个案管理服务中，社工在整个服务体系中是起着引领的作用，主要体现为找寻共同目标，协调资源，开展相关辅导培训，记录日常活动状态，参与评估小组活动，联系家属、社区等资源。

2.社工在整个个案服务团队中的作用

社工更突现整合社会资源的效能。个案管理服务以整合和发展案主使用资源的能力为特点，增强服务效率和提高服务质量，社工的重点是将服务资源化零为整。个案管理能够使患者得到持续延伸性的支持和帮助。社工参与个案管理有利于解决复杂化的问题。通过社工参与的个案管理团队的服务，对案主的问题进行立体化的策划解决，突破了传统的扁平化问题的解决方式，同时为患者提供各种健康服务，提高了患者的生活质量。

五、反思及建议

在社工大力发展的潮流下，精神障碍患者个案管理工作顺应发展趋势。作为院舍式机构，慢性精神障碍患者个案管理是一种新的尝试和讨论。个案管理有利于社工在进行社会工作服务时提供有利的参考依据，为精神障碍患者提供更为专业化的服务，更实际地解决所面临的问题。为此本文提出如下反思和建议。

（一）促进精神健康社工的发展，完善相关制度

目前国外已提出了很多个案管理模式，但是每一种模式的实施都与其特定的社会环境、经济条件、个案特征相关联。我国目前流行的重性精神疾病个案管理实践也多为借鉴和效仿国外的操作模式。因此我国应该积极提升人员素质，促进多部门相互协作，建立完善的个案管理制度及跨部门转介机制，为个案管理的可持续性做好准备。

（二）结合志愿者服务，开展个案管理服务

为弥补机构内人力资源不足，可以由一部分有专业背景的志愿者加入到个案管理队伍中，加强培训及在操作手册下进行相关工作，做一些诊疗之外的服务用来辅助个案管理模式的开展。虽然并不是直接由社工提供服务，但是由社工主导的志愿者队伍的合理运用，形成优秀的志愿者服务团队的加入理念也是丰富个案管理模式的一种新思路。

（三）明确社工角色，建立个案服务网络

对于民政系统长期住院的慢性精神障碍患者仍可以为其提供改善社会功能，提高生活质量为主的个案管理服务。但需要注意部门之间分工明确人员配备到位，职责分明。本文所提的个案管理者，是以社工为主要角度进行阐述，将案主与临床服务进行了衔接，值得注意的是个案管理者并不是临床医生，而是强调个案的需求，提供适当的服务，以及协调各种资源。

总结

与国外相比，我们目前系统化、程序化的个案管理研究较少，整个行业发展仍属萌芽阶段。还需进一步扩展研究，深入探索适合我国国情的个案管理模式。比如，精神卫生社会工作相关教学研究较少，不同机构的精卫社工所属部门不同，体系不同;社会对精神障碍患者仍然有偏见，回归社会困难等。

参考文献：

[1]李姣芬.优抚精神病医院如何开展社会工作[J].中国社会工作，2011（3上）.

[2]赵环，何雪松.精神卫生社会工作新的发展方向[J].社会福利，2009（9）.

[3]刘继同.转型期中国医务社会工作服务范围与优先介入领域研究[J].北京科技大学学报（社会科学版），2006（1）.

作者简介：蒋琳娜（1982—），女，汉族，上海市人，单位为上海市民政第一精神卫生中心，研究方向为精神健康社会工作。

刘苏敏（1977—），女，汉族，江苏邗江人，单位为上海市民政第一精神卫生中心，研究方向为精神科护理学。

吴琦（1975—），男，汉族，上海市人，单位为上海市民政第一精神卫生中心，研究方向为精神健康社会工作。

（责任编辑：李直）