血管超声造影与彩色多普勒超声用于指导困难动静脉内瘘建立的价值比较分析

袁领欢，陈巧琼，江 洁，彭 悦 (南方医科大学附属东莞市人民医院超声科，广东 东莞 523059)

针对终末期肾脏病患者来说，在其接受血液透析期间首先需建立血管通路，通常建立血管通路相关治疗约占住院时间的四分之一[1]。相关研究表明，血管透析患者死亡的首要原因即为血管通路引起的并发症，其中以动静脉内瘘术后的并发症最为常见，对患者生命安全产生严重威胁，因此术前准确评估血管情况具有重要意义[2-3]。 目前临床普遍采用彩色多普勒超声行血管定位，但其未能提供良好的解剖信息，存在一定限制。本研究旨在探究超声造影在困难动静脉内瘘术前血管条件评估中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2016年8月～2018年8月于我院接受治疗并存在困难动静脉内瘘的终末期肾脏病患者100例，随机分为两组，其中观察组50例，男31例，女19例，年龄53～74岁，平均(61.2±5.3)岁；原发病：22例糖尿病，12例高血压，10例慢性肾小球肾炎，6例其他；对照组50例，男32例，女18例，年龄53～75岁，平均(61.6±5.2)岁；原发病：20例糖尿病，14例高血压，9例慢性肾小球肾炎，7例其他。全部患者均在术前双上肢束臂后不存在建立动静脉内瘘的浅静脉或超过1次建立桡动脉—头静脉内瘘失败。排除严重肺动脉高压、严重脏器疾病、合并急性呼吸衰竭、对六氟化硫或其他组分过敏的患者。两组一般资料上对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：对照组给予彩色多普勒超声检查，选用彩超MyLab 90(厂家：意大利百胜公司)，探头频率3.0～7.0 MHz。找到合适内瘘血管进行手术。将探头轻轻置于皮肤上，涂抹耦合剂形成声窗。经二维图像得知血管直径，并于频谱多普勒下调节血流与声束夹角为60°，且测量血流情况。观察组给予血管超声造影检查，造影剂采用声诺维(厂家：意大利 Bracco)。患者平卧位，找到最佳观察切面， Contrast模式下调节图像增益、采集角度，对手背行常规消毒。准备工作同对照组，探头置于皮肤上，在拟造影血管横切面状态下，涂抹耦合剂形成声窗。造影期间每次在手背浅静脉注入2.4 ml造影剂，并迅速自下而上观察目标血管状态。造影需按前臂副头静脉、前臂正中静脉、前臂贵要静脉顺序进行。采集并保存动态造影图像，最后分析造影图像。

1.3判断标准：前臂桡动脉直径高于2.0 mm，静脉直径高于2.0 mm(未使用止血带)，高于2.5 mm使用止血带可行造瘘手术。内瘘成熟标准：静脉直径>5 mm，血流量>350 ml/min。

1.4效果评定标准：①手术基本情况：手术时间、术中出血量、一次性成功率、术前定位与手术部位匹配率；②术后1个月、3个月内瘘成熟情况；③并发症情况：血流量不足、血栓、动脉瘤。

2 结果

2.1两组手术基本情况对比：观察组手术时间为(114.5±13.8)min，术中出血量为(19.5±4.8)ml，均显著低于对照组，一次性成功率为96.0%，术前定位与手术部位匹配率为98.0%，均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术基本情况对比

组别例数手术时间(x±s,min)术中出血量(x±s,ml)一次性成功[例(%)]术前定位与手术部位匹配[例(%)]观察组50114.5±13.819.5±4.848(96.0)49(98.0)对照组50149.4±14.332.1±6.844(88.0)45(90.0)t/χ2值9.1298.7207.9288.993P值0.0000.0000.0160.006

2.2两组术后早期动静脉内瘘闭塞与内瘘成熟情况对比：观察组手术1周后闭塞率为90.0%，1个月后成熟率为94.0%，2个月后可穿刺率为100%均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组并发症情况对比：两组并发症发发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组术后早期动静脉内瘘闭塞、内瘘成熟以及可穿刺情况对比[例(%)]

组别例数1周后闭塞率1个月后成熟率2个月后可穿刺率观察组5045(90.0)47(94.0)50(100)对照组5032(64.0)35(70.0)45(90.0)χ2值7.2738.9208.282P值0.0070.0000.002

表3 两组并发症情况对比[例(%)]

组别例数血流量不足血栓动脉瘤并发症观察组504(8.0)0(0.0)0(0.0)4(8.0)对照组502(4.0)4(8.0)0(0.0)6(12.0)χ2值1.754P值0.058

3 讨论

目前终末期肾病主要采用血液透析治疗。建立有效的血管通路是血液净化顺利展开的前提，其中自体动静脉内瘘为其首要选择[4]。血管条件的评估是内瘘术前的主要准备，尤其是内瘘吻合所用静脉的条件是决定手术成功及内瘘成熟的关键。通常困难血管是指在术前双上肢束臂后均未发现能够建立动静脉内瘘的浅静脉[5-6]。

以往动静脉内瘘术，常是临床医生根据经验来决定手术的血管和部位[7]。由于血管条件不明确，动脉可出现硬化、斑块等，静脉也可出现塌陷、分支、变异，发生血栓等，因此手术失败率较高[8]。近年有研究表明，术前行常规彩色多普勒超声能很好地显示大部分患者的血管壁是否光滑，管腔是否通畅，走行是否正常，是否有分支、血栓等情况，能大大地提高手术的成功率[9]。但对于困难血管，常规彩色多普勒超声不能提供很好的信息[10]。血管超声造影能够第一时间了解到血管具体情况以及血流动力学等，可为临床提供可靠信息[11]。血管超声造影用于动静脉内瘘术前评估的目的是显示困难血管，为临床寻找可用于动静脉内瘘术的静脉[12]。但如何在短时间内通过造影显示困难血管是本研究的一大难点。静脉筛选顺序：先左上肢、后右上肢；前臂副头静脉、前臂正中静脉和前臂贵要静脉。造影时把探头置于目标血管常规的位置，按顺序寻找合适的血管。如未找到目标血管，可重复进行血管造影[13]。

本研究中观察组采用血管超声造影，结果显示观察组手术时间及术中出血量均显著低于对照组，一次性成功率，术前定位与手术部位匹配率以及早期动静脉内瘘闭塞与内瘘成熟情况等方面均优于对照组，表明采用血管超声造影能够促进动静脉内瘘建立。但两组术后并发症发生率对比无统计学差异，究其原因为患者本身情况或者造瘘血管多次穿刺，与造瘘方式指导无显著相关。

综上所述，经血管超声造影指导困难动静脉内瘘建立，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，促进术后内瘘成熟，效果显著。