健脾益肾清化汤治疗早中期糖尿病肾病蛋白尿的临床观察

冯珍凤，严军，胡春平，陈见纺，刘曼曼，师金娟

(上海市嘉定区中医医院，上海 201800)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的常见并发症，同时也是导致肾功能衰竭的主要病因之一。由于早期患者无特殊症状，不易被发现，常在出现大量蛋白尿后才开始正规治疗，但为时已晚。蛋白尿是糖尿病肾病的主要临床表现，是发展为慢性肾功能衰竭的因素之一，因此减少蛋白尿成为糖尿病肾病治疗的重要方面。目前治疗方法主要在严格控制血糖的基础上，联合血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，同时控制高脂血症、限制蛋白质摄入等，但这些治疗方法均存在一定的局限性。本研究从DN发病的中医学病因病机入手，给予患者健脾益肾清化汤治疗DN，获得较好的临床疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

来源于2017年1月—2018年10月上海市嘉定区中医医院门诊和病房的糖尿病肾病患者随机分为西药治疗组(对照组)、中药联合西药组(治疗组)。对照组共随访32例，因2例患者发展为晚期糖尿病肾病，最终入组30例，其中男性18例，女性12例，年龄(39.3±12.0)岁。治疗组共随访33例，2例自行停药，1例随访时间偏短，最终入组30例，其中男性14例，女性16例，年龄(43.0±13.7)岁。两组患者在年龄、性别等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准

1)参照WHO(1999年)诊断标准及分型[1]，确诊为2型糖尿病，并符合Mogensen对糖尿病肾病的分期标准[2]，属糖尿病肾病Ⅲ期、肾功能正常的糖尿病肾病IV期。2)尿检查异常：尿微量白蛋白30～300 mg/L，尿蛋白(+)及以上或尿蛋白定量≥500 mg/24 h。3)血肌酐≤133 μmol/L。

1.3 排除标准

1)生理性蛋白尿者。2)服用糖皮质激素及细胞毒性药物者。3)血肌酐>133 μmol/L者。4)就诊前2周内影响凝血的药物者。5)1个月内有酮症酸中毒的急性代谢紊乱以及合并感染者。6)肿瘤引起的蛋白尿者。7)有肝功能异常者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组予缬沙坦胶囊80 mg，每天1次，晨起口服。缬沙坦胶囊(缬克)由常州四药制药有限公司生产。

治疗组给予健脾益肾清化汤。组方：黄芪30 g，山药30 g，茯苓12 g，白术12 g，丹参30 g，当归12 g，鬼箭羽15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，山茱萸12 g。每日1剂，每剂400 mL，分早晚2次温服，每次200 mL。治疗期间如有其他并发症，可用西药对症处理。

2.2 观察指标

分别于治疗前、治疗3个月、治疗6个月检测生化指标血清胱抑素(Cys C)、24 h尿蛋白定量(24 hUpro);分别于治疗前、治疗6个月检测炎症反应指标C反应蛋白(CRP)和凝血指标纤维蛋白原(Fg)。

2.3 疗效判断标准

参照2002年出版的《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的有关标准制定。

完全缓解：尿蛋白阴性或24 h尿蛋白定量正常；显效：血清胱抑素正常或较治疗前下降≥20%；尿蛋白减少(++)或24 h尿蛋白定量减少≥40%；有效：血清胱抑素改善或维持原水平；尿蛋白减少(+)或24 h尿蛋白定量减少<40%；无效：血清胱抑素、尿蛋白、24 h尿蛋白定量均无改善甚或加重。

2.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件包，计数资料用%表示，计量资料用均数±标准差表示，计量资料用t检验或方差检验，计数资料用χ2检验,P≤0.05为具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较

结果显示，治疗组总有效率83.3%,明显优于对照组的总有效率56.7%，具体情况见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，▲P<0.05。

3.2 两组患者24 Upro、Cys C水平比较

结果显示，两组治疗后24 hUpro均较治疗前减少(P<0.05)；治疗组优于对照组(P<0.05)。治疗3个月、6个月后对照组Cys C水平与治疗前比较无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后治疗组Cys C水平与治疗前无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后治疗组Cys C水平与治疗前降低，具有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组患者治疗前和治疗3个月、6个月后24 hUpro、Cys C水平比较

注：与本组治疗前比较，▲P<0.05，与对照组相同时间点比较，△P<0.05。

3.3 两组患者治疗前后CRP、Fg水平比较

结果显示，两组组内治疗6个月后CRP水平低于治疗前(P<0.05)，但两组间比较无统计学意义。对照组治疗前后Fg无统计学意义，治疗组治疗6个月后Fg水平低于治疗前，具有统计学意义(P<0.05)，改善情况优于对照组(P<0.05)。具体见表3。

表3 两组患者治疗前及治疗6个月后CRP、Fg水平比较

注：与本组治疗前比较，▲P<0.05，与对照组治疗6个月后比较，△P<0.05。

4 讨论

DN是糖尿病最主要的全身微血管并发症之一，也是慢性肾功能衰竭的重要原因之一[3-5]。由于糖尿病肾病发病早期无明显症状，往往被患者所忽视，随着病情的发展，患者可出现间断微量白蛋白尿，并演变为持续微量白蛋白尿，若得不到有效控制可以转变为大量蛋白尿，易发展为肾功能衰竭。

肾脏在高血糖、血流动力学紊乱等病理状态下可放大炎症反应，进而导致肾小球硬化及肾小管间质纤维化[6]。炎症因子是糖尿病肾病的重要病理、生理基础，炎症反应参与了糖尿病乃至糖尿病肾病的发生和发展。研究发现，CRP随着尿蛋白的增加而升高，治疗糖尿病肾病时减轻炎症可减缓糖尿病肾病的进程[7]。

糖尿病患者血液中的凝血因子浓度增高，血小板活化增加，促进了血栓形成和炎性反应，促使组织缺氧，损伤内皮细胞，释放多种血管活性物质激活凝血系统，凝血系统活化产生的凝血活酶分解为各种因子，这些因子均使血液凝血活性增强。Fg能反映血浆凝血因子活性水平，血浆凝血因子活性水平增高，血管内皮损伤加速，导致血液流变学变化，肾小球内皮功能障碍，引起了大量蛋白尿[8]。综上所述，通过改善DN患者炎症反应及改善高凝状态是治疗DN的方法之一。

高糖状态下，肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统(RAAS)活性增强，通过选择性收缩出球小动脉，导致肾内跨膜压增高；降低基底膜滤过屏障负电荷和提高内皮细胞通透性，使尿蛋白排出增加，引起肾间质纤维化。因此，抑制RAAS能够有效延缓DN的发生和发展[6]。缬沙坦胶囊是一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过选择性竞争血管紧张素的Ⅱ受体，抑制RAAS系统。

中医古籍无DN独立病名记载，现代医家多数主张把DN称为消渴病肾病。糖尿病肾病多由消渴病病久及肾转变而来，基本病机为本虚标实，本虚是消渴日久，耗气伤阴，而致气阴两虚，渐至阴阳五脏亏虚，以肝脾肾多见；标实为湿、浊、痰、瘀诸邪蕴结成毒阻于肾，瘀贯穿病情始终。中医学认为尿中出现蛋白是“精气下泄”，与脾、肾两脏密切相关。脾为后天之本，主运化，有统摄之权，脾虚则升清失司，谷气下流，脾失固摄，精微下注；脾虚失运，脾气不足则精微敷布失常，不走常道；肾为先天之本，主藏精，肾虚则气化无权，封藏失职，精微不固而下溲于外。脾肾两者在生理上相辅相成，在病理上互相影响，两脏虚损均可导致蛋白尿的形成。湿热、瘀血是蛋白尿最重要的病理产物，同时又是蛋白尿发展、变化、转归的继发性病因[9]。故本研究旨在健脾益肾的基础上，联合清热利湿、活血化瘀中草药治疗糖尿病肾病蛋白尿。

健脾益肾清化汤由黄芪、山药、茯苓、白术、丹参、当归、鬼箭羽、白花蛇舌草、半枝莲和山茱萸组成。方中重用黄芪、山药，黄芪补气升阳，山药甘平，主入脾肾两经，以益气健脾、补肾固精；茯苓、白术以益气健脾；丹参、鬼箭羽、当归活血化瘀；白花蛇舌草、半枝莲清热利湿；佐以山茱萸补肾固精。全方共奏补肾健脾、清热利湿、活血通络之功效。

本研究结果显示，健脾益肾清化汤、缬沙坦胶囊均能有效降低早中期糖尿病肾病患者蛋白尿，具有统计学意义(P<0.05)，健脾益肾清化汤效果优于缬沙坦胶囊(P<0.05)；健脾益肾清化汤可降低Cys C水平，具有统计学意义(P<0.05)。健脾益肾清化汤、缬沙坦胶囊均可减轻炎症反应(P<0.05)，改善高凝状态(P<0.05)，健脾益肾清化汤效果优于缬沙坦胶囊(P<0.05)。因此，笔者推测健脾益肾清化汤可改善早期DN患者的蛋白尿，其作用机制可能是抑制炎症反应，改善高凝状态，有待进一步探索。