八髎穴烧山火针刺治疗脊髓损伤后尿潴留临床研究*

邝伟川，刘 通，邱晓佳，江 烨，曾 遥，邹汉宏

(广东省第二中医院，广东 广州 510000)

脊髓损伤(Spinal cord injury,SCI)是内环境因素或外部因素作用下，导致的脊髓组织自身的缺血与坏死[1]。目前导致SCI的原因很多，其中最常见的原因为交通事故、跌倒外伤、自然灾害与暴力损伤。目前我国国内的SCI也处于高发期，约为37人次/100万[2]。因人体的排尿控制中枢和脊髓神经通路均位于脊髓内，当脊髓损伤时，排尿控制中枢及脊髓神经通路均遭受损害，导致逼尿肌和尿道括约肌失去正常神经控制而出现排尿障碍的表现，其中尿潴留是SCI后最常见的排尿障碍表现之一。SCI后尿潴留严重影响患者的生活质量及精神心理状态，给家庭及社会带来了巨大的负面影响，长久的SCI后尿潴留容易滋生尿路感染、泌尿系结石、肾功能损害等不适，严重者甚至可导致患者死亡。

目前西医针对SCI后尿潴留的治疗方法多种多样，主要有导尿术、膀胱功能训练、神经肌肉电刺激、低频电刺激疗法、药物治疗等多种治疗方法[3-4]。因膀胱逼尿肌主要接受S2～4的副交感纤维支配，尿道括约肌主要接受S2～4的躯体运动纤维支配，近年来很多学者通过临床研究发现，直接治疗腰骶部脊神经部位能够明显改善SCI后尿潴留状况[5-6]。八髎穴位于腰骶部两侧，对膀胱功能障碍所致的泌尿系统疾病可取得显著的临床疗效。本研究采用八髎穴烧山火针法治疗SCI后尿潴留患者40例，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例患者均来自于2016年1月—2018年9月广东省第二中医院针灸康复科病房。按患者入组顺序将病人编码，采用随机数字表法随机分为两组：治疗组、对照组，每组各40例。治疗组中年龄最小25岁，最大65岁，平均年龄(35.75±3.17)岁;对照组年龄最小21岁，最大66岁，平均年龄(37.62±2.69)岁。治疗组中病程最短20天，最长1年，平均病程(4.11±1.79)月;对照组中病程最短15天，最长11月，平均病程(4.01±0.99)月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]中“癃闭”的诊断标准，主要表现为小便不利、点滴不畅，或小便闭塞不通、尿道无涩痛、小腹胀满。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 西医诊断标准 参照2011年美国和国际脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准》[8]。进行患者身体两侧各自28个皮节的关键感觉点以及两侧各自10个肌节关键肌的检查，合并有不同程度的神经源性膀胱尿潴留，且膀胱残余量100 mL以上。

1.3 纳入标准

①符合以上中、西医诊断标准；②发病部位在骶髓以上脊髓损伤的患者；③已过脊髓休克期，而且神志清楚，治疗配合，病情稳定；④留置导尿管已经拔除；⑤残余尿量>100 mL；⑥年龄18～70岁；⑦患者知情同意接受本临床研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①处于脊髓休克期，生命体征不平稳者；②发病部位在骶髓以下的脊髓损伤者；③出现尿潴留后有行膀胱造瘘等手术治疗者；④不是脊髓损伤引起的尿潴留者；⑤年龄<18岁或年龄>70岁；⑥神志不清或有精神行为障碍者。

1.5 剔除(脱落)标准

①试验期间患者不能配合，自动退出试验者；②试验期间因各种原因出现未按治疗方案进行者；③治疗过程中出现患者病情恶化加重或出现严重并发症或严重不良事件者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 ①药物方面：3组患者均予常规内科治疗，控制基础疾病，控制血压、血糖、血脂稳定，维持水、电解质、酸碱平衡等治疗。②饮水方面：严格控制每个患者的日饮水量，将每个患者的日饮水量控制在1 500～2 000 mL之内，三餐前后各饮水200 mL，其余时间段每次酌情饮水100～200 mL，晚上21：00之后禁止饮水，防止膀胱过度充盈，避免短时间内大量饮水，为定期排尿提供良好的前提条件。③间歇性导尿：对所有脊髓损伤后尿潴留的患者进行间歇性导尿治疗，约6～8 h/次，有自发性排尿者可减少导尿次数，膀胱残余尿量少于100 mL则不导尿，每次导尿后及时拔出尿管。每次导尿期间应严格消毒处理，防止诱发尿道口感染。

1.6.2 治疗组 取穴：上髎(双)、次髎(双)、中髎(双)、下髎(双)。针具：均为环球牌一次性无菌针灸针0.30 mm×40 mm(苏州针灸用品有限公司)。操作方法：患者取侧卧位或俯卧位，充分暴露针刺肌肤，嘱放松，常规消毒后，根据骶骨裂孔的方向斜刺，进针约25～30 mm，得气后，行烧山火针刺法，手法操作：将八髎穴每穴由表及里均分为浅、中、深三层，采用三进一退方式进针，定位消毒后，医者随患者呼气将针浅刺入天部，得气后，做紧按慢提手法9次，再刺入人部，紧按慢提9次；最后将针刺入地部，紧按慢提9次，当患者吸气时将针一次性提到天部。完成上述操作为1度。如此反复施术数度(不超过3度)，直至针下产生温热感，操作完毕后，留针30 min，每日1次，每周5次，治疗14天、28天观察临床疗效。

1.6.3 对照组 取穴及针具规格同对照组。八髎穴得气后不行手法，留针30 min，每日1次，每周5次，治疗14天、28天观察临床疗效。

1.7 观察指标

1.7.1 患者治疗前后排尿日记 主要记录日平均排尿次数、日平均单次尿量、日平均漏尿次数、日单次最大尿量。

1.7.2 膀胱残余尿量测定 应用彩色多普勒超声进行膀胱残余尿量测定。

1.7.3 临床疗效评定 痊愈：能自动排尿，残余尿小于80 mL；显效：能自主排尿，膀胱残余尿80～100 mL；有效：偶能自动排尿，残余尿80～100 mL，靠间歇性导尿排空膀胱；无效：残余尿不能自动排尿，靠留置尿管排尿[9]。

1.8 统计方法

2 结果

2.1 治疗前后排尿日记相关指标变化

结果显示，治疗前两组患者在日平均排尿次数、日平均单次尿量、日平均漏尿次数、日单次最大尿量方面均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。治疗14天后治疗组在日平均排尿次数、日平均漏尿次数方面均较对照组降低(P<0.05)，在日平均单次尿量、日单次最大尿量方面有优于对照组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。治疗28天后，日平均排尿次数、日平均漏尿次数方面均较对照组明显降低(P<0.01)，在日平均单次尿量、日单次最大尿量方面较对照组明显增加(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后排尿日记指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05,#P<0.01；与对照组比较，△P<0.05，▲P<0.01。

2.2 膀胱残余尿量测定

结果显示，治疗前两组膀胱残余尿量无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。治疗14天、28天后两组膀胱残余尿量均较治疗前有明显改善(P<0.05)，且治疗28天疗效优于14天(P<0.01)。14天时，治疗组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，28天时，治疗组残余尿量明显少于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后膀胱残余尿量比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与14 d比较，#P<0.01；与对照组比较，▲P<0.01。

2.3 疗效比较

结果显示，治疗组总有效率为93%，对照组总有效率为80%。卡方统计显示治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

脊髓损伤后尿潴留是临床十分棘手的问题，尿液长时间潴留于膀胱，容易导致上尿路感染，进一步可诱发肾功能衰竭导致死亡，据统计，该病病死率高达43%[10]。目前，西医主要采取膀胱功能训练、间歇导尿、盆底肌训练等手段促进膀胱功能恢复，但长期疗效欠佳，费用较高，患者接受度差。随着中医药治疗脊髓损伤后神经源性膀胱临床研究的不断深入，其疗效已得到大多数临床工作者的认同[11]。

本病在中医属于“癃闭”范畴，主要病机可归结为督脉受损、肾阳亏虚、水气不化，因此，治疗主要以通督温阳、补肾化气为主。有统计显示，针灸治疗SCI后尿潴留的选穴以八髎穴相关性最高，其次为关元、中极、气海、阴陵泉、足三里、三阴交、肾俞、膀胱俞、水道、曲骨、命门、会阳等[12]。脊髓损伤后局部瘀血留着、堵塞经脉，导致营卫气血不能周流，八髎穴位于足太阳膀胱经，同时位于病变局部，膀胱经“夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”，因此，刺激八髎穴可疏通膀胱经气血、祛瘀生新，改善膀胱气化功能，使“气化则能出矣”。从西医角度讲，八髎穴位于1～4骶后孔，骶后孔内走行有第1～4骶神经后支，针刺八髎穴可有效刺激骶神经，从而恢复膀胱括约肌和逼尿肌正常规律的舒张与收缩[13]。而针刺手法是临床疗效的中心环节[14]，《灵枢·九针十二原》曰：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之”。本病病机主要为肾阳亏虚、水气不化，因此本研究在针刺八髎穴的基础上，选用烧山火针法加强八髎穴的疗效，烧山火是一种复式补益类手法，广泛应用于病机为虚劳不足的疾病诊疗之中[15-16]，正为“虚则实之”之用。

本研究发现，八髎穴烧山火针刺和单纯八髎穴针刺在改善日平均排尿次数、日平均单次尿量、日平均漏尿次数、日单次最大尿量及膀胱残余尿量方面均有显著疗效，且烧山火针法优于单纯针刺，这与前人部分研究结果相符[17-19]。有研究指出，八髎穴可有效改善脊髓损伤伤区的微循环，降低血管加压素含量及水通道蛋白，促进轴突再生，抑制细胞凋亡，改善膀胱功能[20]。此外，明代徐凤在《金针赋》中云：“烧山火治顽麻冷痹，先浅后深, 凡九阳而三进三退，慢提紧按，热至，紧闭插针”。作为一种由浅入深的补法操作，烧山火由浅入深可依次刺激皮肤、筋膜、肌肉、骨骼等多种组织，针刺穴位区不同组织(皮肤、肌肉、筋膜等)所释放的递质量和产生神经冲动强弱也不相同[21]，这可能是烧山火针刺优于单纯针刺的原因。

综上，八髎穴针刺可直达病所、祛瘀生新，重在祛邪；烧山火温阳补气、祛寒通络，重在扶正；两者合用可扶正与祛邪相结合，从而产生最佳疗效。故而八髎穴烧山火针法可有效改善SCI后膀胱功能，减轻尿潴留，其疗效优于单纯针刺，且本方法具有简单易行、经济方便、患者易接受等优点，疗效显著并且安全、高效，值得临床推广应用。