解结针法治疗围绝经期抑郁状态的疗效研究*

梁 慧，杜忠剑

(1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530012；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200)

据世界卫生组织(WHO)报道，全世界50亿人口中估计有1.5亿抑郁障碍患者[1]，其中抑郁症的高发人群是围绝经期妇女[2]，有学者统计在这一类人群中,约有50%～60%的人有轻度抑郁症,10%～30%患有严重抑郁症，轻度抑郁影响患者精神、睡眠、交际等，严重抑郁者中约有15%会有自杀行为[3]。现阶段治疗围绝经期抑郁症药物主要分为单用激素替代疗法、激素替代疗法和抗抑郁药物联合使用、选择性5-HT再摄取抑制剂3个方面[4]。西药虽能明显缓解短期症状, 但激素潜在的致癌性和抗抑郁药的副作用使临床应用受到一定限制。中医药治疗本病因其疗效显著、不良反应少，近年来得到广泛应用，包括中药复方、针灸、针药结合、中西医结合等。解结针法是针灸临床的一种指导思想与诊治方法。2015年12月—2018年10月，笔者观察了解结针法治疗围绝经期抑郁状态的疗效以及对血清FSH、E2水平影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院上述时期收治的诊断为围绝经期抑郁状态的患者90例,按随机数字表法分为3组。药物组30例，年龄44～55岁，平均年龄(47.6±2.8)岁；病程7～41月，平均病程(19.42±5.07)月。针刺组30例，年龄44～55岁,平均年龄(48.1±3.2)岁；病程9～46月，平均病程(19.47±5.10)月。解结组30例，年龄44～55岁，平均年龄(47.9±2.7)岁；病程7～44月,平均病程(18.47±4.90)月。3组患者在年龄、病程、治疗前汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评分、治疗前Kupperman评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)[5]:以心境低落为主,并至少有以下4项持续2周以上：①对日常生活丧失兴趣或无愉快感；②自责或内疚感；③精神运动迟钝或激越；④失眠,早醒或睡眠过多；⑤性欲减退；⑥出现死亡的念头或有自杀企图或行为；⑦精力明显减弱,无原因的疲倦,软弱无力；⑧思考能力或记忆力减退；⑨食欲不振，体质量明显减轻。

1.3 纳入标准与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①年龄45～55岁；②符合抑郁症状标准,且初次发病于围绝经期；③HAMD评分≥18分；④可出现围绝经期综合征的表现：血管舒缩症状、泌尿生殖道症状、心血管疾病、骨质疏松等；⑤既往无重大器质性疾病；⑥知情同意者。

1.3.2 排除标准 ①合并有严重的器质性疾病或急性传染病或精神病等；②2周内服用过抗抑郁药者；③精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁者；④有严重自杀观念和行为不宜以药物治疗者；⑤不愿积极配合治疗,拒绝填写《知情同意书》者。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物组 口服抗抑郁药盐酸舍曲林片(辉瑞制药有限公司)25 mg，每日1次，1周后加量至50 mg，每日1次。

1.4.2 针刺组 在药物组基础上加用常规针刺，取穴：主穴取百会、印堂、内关、太冲、三阴交、关元;肝气郁结配支沟、期门；气郁化火配行间、侠溪；血行郁滞血海、膈俞；痰气郁结配丰隆、中脘、阴陵泉；心肾不交配心俞、肾俞；心脾两虚配心俞、脾俞、足三里；肝肾阴虚配蠡沟、太溪；心神惑乱配大陵、神庭。操作：腧穴定位后常规消毒，使用0.30 mm×40 mm一次性针灸针直刺或平刺，得气后快速捻转2～3 min，留针30 min。每日1次，每周6次。

1.4.3 解结组 在针刺组基础上加用解结针法，取穴：在患者颈项部、背部膀胱经、腰骶部、下腹部等寻找皮下结节、条索或隆起。针具选择：解结针(浙江康德莱医疗器械股份有限公司,规格：0.5 mm×60 mm，一次性无菌注射针头)。操作：确定筋结位置，常规消毒，顺着筋肉走行方向，在筋结的上方或下方1～1.5寸处进针，针尖斜向结节所在部位，一手固定结节，一手持针迅速斜刺入结节中央，留针15 min，直至患者感觉不到酸胀出针。每周2次。

3组疗程均为4周。疗程结束后随访3个月。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 HAMD评分 采用17项版[6]。病情越轻，总分越低；病情越重，总分越高。

1.5.2 围绝经期症状指数Kupperman评分 潮热出汗、感觉异常、失眠、情绪波动、抑郁疑心、眩晕、疲乏、骨关节痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感、性生活、泌尿感染等症状根据程度和频率每项分为0～3分，由患者根据自己情况填写，计算总分[7]。

1.5.3 内分泌激素测定 分别于治疗前和治疗结束后，空腹抽取静脉血检测血清促卵泡激素(Follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(Estrodiol,E2)含量。

1.5.4 临床疗效 以HAMD减分率作为疗效判定标准: 减分率(%)=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。治愈：HAMD减分率≥75%；显效：HAMD减分率为50%～74%；好转：HAMD减分率为25%～49%；无效：HAMD减分率<25%。

1.5.5 不良反应 记录患者治疗期间不良反应发生情况。

1.6 统计学处理

选择 SPSS20.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，等级资料采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床疗效比较

解结组治疗的总有效率为86.7%，药物组、针刺组分别是56.7%、70%，解结组总有效率高于针刺组(P<0.05)，明显高于药物组(P<0.01)。见表1。

表1 临床疗效比较 (例)

注：与药物组比较,1)P<0.05;与针刺组比较,2)P<0.05,3)P<0.01。

2.2 3组血清FSH、E2含量比较

药物组、针刺组与解结组治疗前FSH与E2水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组患者FSH、E2含量均明显变化，FSH低于治疗前、E2高于治疗前，各组治疗前后比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；其中解结组与药物组、针刺组治疗后组间比较,差异有显著统计学意义(P<0.05)，表明解结组效果明显优于其他两组；药物组与针刺组治疗后比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，证明针灸配合药物治疗效果优于单纯药物治疗。见表2。

表2 治疗前后血清FSH与E2的变化

注：与治疗前比较,1)P<0.05;与药物组比较,2)P<0.05;与解结组比较,3)P<0.05。

2.3 3组围绝经期症状指数Kupperman评分比较

3组治疗患者治疗后Kupperman评分均较治疗前降低，药物组与针刺组、针刺组与解结组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，证明针刺组的效果优于药物组，解结组的效果好于针刺组；解结组与药物组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，表明解结组效果明显好于药物组。见表3。

表3 3组围绝经期症状指数Kupperman评分比较分)

注：与针刺组比较,1)P<0.05;与药物组比较,2)P<0.01。

3 讨论

抑郁症是围绝经期常见病，多发生40～50岁，是指初次发病于围绝经期内，以焦虑不安、情绪低落、兴趣减退、思维迟钝为主要特点，伴有植物神经功能紊乱和内分泌功能障碍，且无智力障碍的一种心理疾病[8-9]，严重影响患者的身心健康及生活。本病病程短则2～3年，长则10余年，呈慢性、反复发作性[10]。因月经紊乱、汗出、心烦意乱、紧张、焦虑等可同时存在于围绝经期综合征与围绝经期抑郁症这两种疾病中，所以两者容易被混淆。

对围绝经期妇女外周血清FSH水平的动态检测显示，FSH在女性生育阶段的较晚期(约35～37周岁时)就开始升高；在绝经前后2年，FSH升高明显加速，可由25 IU/L迅速增至80 IU/L水平。进入围绝经期后，外周血清E2水平有“先短暂上升、后持续下降”的规律，短期缓慢上升是对围绝经期初期较高的下丘脑和垂体激素水平的代偿性反应。其后，在绝经前后2年，外周血清E2水平可急速下降，维持在绝经前10%水平[11]。

围绝经期抑郁症与围绝经期雌激素水平的波动有关，外源性补充E2可改善卵巢切除后抑郁症模型大鼠的动物行为学、海马区神经元数目、脑内单胺类物质表达水平及HPA轴各指标的含量，从而发挥抗抑郁作用。因此推断雌激素抗抑郁的可能机制与其参与调控单胺类神经递质含量、缓解下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进状态、改善海马神经元功能等密切相关[12]。

本病的临床表现多样，与中医学对“郁证”“不寐”“梅核气”“百合病”“脏躁”等证的描述均有相似。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》曰:“百合病者,意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不愿闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神知之疾,而身形如和,其脉微微。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。” 形象地描述了患者的焦虑抑郁状态。其病机为妇女肾气渐衰,天癸渐竭,冲任二脉虚衰,阴阳失衡,脏腑气血失和,心、肝、脾、肾受累为主，因而围绕绝经前后出现诸多的证候。情志内伤是本病的常见致病原因。针刺治疗本病因其疗效显著、不良反应少，近年来得到广泛应用，包括单纯针刺、电针、温针、穴位埋线、穴位注射、耳针及腹针等[13]。

解结针法是针灸临床的一种指导思想与诊治方法。通过望、闻、问、切四诊及经络穴位诊法，明确腧穴或病灶处的邻近或远端皮下组织有无明显的结节、条索状物等阳性反应征，并对此进行治疗，起到通调经络阴阳的一种治疗方法。 “解结”根源于《灵枢经》。《灵枢·刺节真邪》论道：“用针者，必先查其经络之虚实。一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”解结目前较多的是运用于治疗关节、肌肉系统疾病[14-15]，用于治疗神经系统功能疾病的报道少见。根据《内经·九针十二原》篇曰：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，犹可雪也；结虽久，犹可解也；闭虽久，犹可决也。或言久疾之不可取者，非其说也。夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”可见五藏六腑之疾，可用解结之法解也。施针后诊察结节之所在，可发现结节部位立刻产生变化，表现为局部肌肉变软、结节消失、局部压痛等阳性反应消失。

本研究结果显示，解结针组的患者HAMD、Kupperman评分都有较好的改善， 治疗后FSH低于治疗前、E2高于治疗前，提示解结针法治疗围绝经期抑郁状态的疗效显著，可以有效改善患者不良心理状况，调节激素水平，其机制可能与筋膜或筋经理论系统有关，尚有待进一步研究。