内脏脂肪对胃癌切除术后疗效分析

方金满，张建锋，韩晗，王伟，魏前灯，张宝

（中国科学院合肥肿瘤医院腹部肿瘤中心胃肠外科，安徽 合肥）

0 引言

胃癌行全胃切除术是胃肠病学中的高难度、创面较大手术之一，具有较高的发病率和死亡率。最近的一项研究报道全胃切除术后30天的发病率为36%，死亡率为4.7%[1]，其中术后并发症有呼吸系统并发症（16%）、脓毒症（15%）、器官/间隙感染（9%）和手术部位感染（8%）。其他已知的严重并发症是胰瘘和吻合口功能不全。由于这些很难管理，全胃切除术后并发症的处理是必要的。

肥胖是消化道手术后并发症的已知危险因素[2]。尽管体重指数（BMI）通常被用作肥胖指数，但它并不总是反映肥胖程度[3]。也有报道称，在相同的BMI水平下，亚洲人的体脂百分比比白种人高[4-5]。

最近的研究表明，高内脏脂肪区（VFA）与消化道手术的不良结局有关[6-7]。然而，关于VFA与全胃切除术关系的研究很少。在本研究中，我们证明VFA比BMI更能预测全胃切除术后的并发症。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2018年5月至2020年1月就诊中国科学院合肥肿瘤医院患者，对年龄没有限制，患者的ECOG表现状态评分范围为0至2。样本中还包括其他器官的切除以及那些在新辅助化学疗法后进行过手术的器官。诊断行胃镜及腹部CT实验室检查，胃癌诊断的金标准系病理[8]。淋巴结清扫和胃重建根据日本胃癌的分类确定[8]。临床上有T2，T3，T4a，T4b或N +的患者接受了D2解剖；临床T1a或部分T1b N0的患者接受D1或D1 +解剖。我们回顾性评估了住院患者的术前特征，包括年龄，性别，糖尿病史，心脏史，肺史和慢性肾脏病史。我们还评估了术中的发现，例如胃切除术与脾切除术，胃切除术与空肠造口术，回收的淋巴结数目，手术时间，失血和病理分期。病理结果由日本胃癌的分类确定。在手术后30天内。这包括心脏并发症，肺炎，肠梗阻，吻合口漏，胰瘘，切开性SSI，腹部脓肿和出血。根据CT扫描结果或腹部引流的特征诊断出吻合口漏。如果术后3天后胰腺周围引流管的淀粉酶含量大于其正常血清上限的三倍，则可诊断为胰腺瘘[9]。切口SSI的诊断基于对美国疾病控制和预防中心预防SSI的指南[10]。

脂肪区域的评估我们在可用的CT扫描图像上以脐带水平测量了VFA和皮下脂肪区域（SFA）（Light Speed VCT 64）切片CT。术前4周行CT检查。为了计算VFA，我们首先追踪腹膜内组织的轮廓[11,12]。此后，使用该轮廓的区域，我们确定了CT数的直方图，范围从-150HU到-50HU[13]。通过使用手动跟踪的皮下区域轮廓以类似方式计算SFA[3]。这些标准根据亚洲人并将内脏肥胖的临界值设为100cm2。由于我们的研究仅包括中国人，因此我们使用了VFA的临界值为100cm2。患者分为两组：高 VFA组（n=8，≥ 100cm2）和低 VFA组（n=8，<100cm2）。

1.2 统计分析

使用SPSS 22.0 软件进行统计分析。使用卡方检验对分类变量进行单变量分析，并使用 U检验对连续变量进行分析。P值<0.05被认为是有意义的。单变量中P值<0.05的变量然后将分析输入到逻辑回归模型中进行多元分析。

因此高VFA比BMI更能预测全胃切除术后的吻合口渗漏和SSI。因此，手术时应考虑VFA值。

2 结果

2.1 基线特征的比较

我们比较了两组的基线特征（表1）。各组的平均年龄相似（高VFA组：70.8±9.7岁，低 VFA组：70.7±10.2岁 ;P=0.71），ASA评分，疾病分期和潜在疾病。两组之间的BMI（P<0.0001），VFA（P<0.0001），SFA（P<0.0001），总脂肪面积（P<0.0001）和慢性肾脏病病史（P=0.005）有显着差异。

2.2 手术结果与术后比较并发症

与低VFA组相比，高VFA组吻合口漏发生率较高（P= 0.03）和切开SSI（P= 0.001）。其他因素未观察到明显差异（表2）。

表1 胃切除术的患者的基本资料比较（n = 16）

表2 胃切除术后的相关结果及并发症比较（n=16）

2.3 吻合口漏和切口SSI的危险因素我们使用单变量分析来确定风险因素适用于各种变量的吻合口漏血和切开SSI，年龄和VFA是吻合口漏的危险因素，而BMI和VFA是切口SSI的危险因素。在包括这些因素的多元分析中，只有VFA被确定为吻合口漏的预测因子（危险比[HR] 4.62； 95%置信区间[CI] 1.02-21.02；P=0.048]（表 3和 4）和切开 SSI（HR 4.32； 95%CI 1.18-15.80；P=0.027）（表 5和 6）。

表3 胃切除术后吻合口漏相关因素的单因素分析

表4 胃切除术后吻合口漏相关因素的多因素分析

表5 胃切除术后切口SSI 相关因素的单因素分析

表6 胃切除术后切口SSI 相关因素的多因素分析

3 讨论

根据我们的研究结果，我们得出了两个结论：1）高VFA是预测全胃切除术后吻合口漏出的风险因素，比高BMI可能更有用；2）与高SFA相比，高VFA导致更多的切口SSI。

关于消化外科手术后VFA与并发症之间的关系已有一些研究[14-15]。一些研究报告说，VFA在预测胃切除术后并发症的发生率方面比BMI更有用。 Sugisawa等。研究表明内脏脂肪过多是独立的危险因素。胃切除术后胰腺相关感染和吻合口漏[16]德永等研究了胃切除术后脂肪面积与早期手术结果之间的关系[17]，并得出结论，过多的内脏脂肪很可能导致腹腔内感染，例如吻合口漏，胰腺相关感染和腹腔内脓肿。田中等评估了全胃切除术后并发症的危险因素（包括VFA）[18]，发现与BMI相比，VFA值是更好的胰瘘指标。我们的研究表明，VFA可用于预测吻合口漏出血，以前的研究没有考虑患者既往疾病病史（例如心血管疾病）以及肥胖这些不良因素可能是由于微循环不足引起的吻合口漏发生的原因[19-20]，并且可能混淆了它们的结果。因此，在我们的研究中，我们考虑了基线特征，例如心脏病史或糖尿病，可能会影响吻合口漏的发生。

胃切除术后术后吻合口漏[19]。尽管已将某些因素（如脾切除术或营养不良）确定为吻合口漏的危险因素[21-22]，但据报道，吻合口处缝合紧张也是危险因素[16,23]。

在我们的研究中，与高SFA相比，高VFA导致更多的切口SSI。迈克等评估了切口SSI的发病率并确定了消化外科手术后的预测因素[24]。我们的单中心研究只有少数患者。我们认为在更早的时期对患者进行调查以增加患者数量是不合适的，因为也可能包括接受了不同部位手术的患者。

总之，高VFA相比BMI在预测胃切除术后在肠瘘及切口感染作用更大，所以在围手术期间值得外科医生使用和推广。