血清NT-proBNP、CRP与MMP-9在儿童川崎病中的临床意义

陈 彬， 卢蔚薇， 徐忠玉

（1.中国人民解放军联勤保障部队第909医院 厦门大学附属东南医院检验科，福建 漳州 363000；2.中国人民解放军联勤保障部队第909医院 厦门大学附属东南医院儿科，福建 漳州 363000）

川崎病（Kawasaki disease，KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病，于1967年在日本川崎被首次报道，其病因尚不明确，临床特点为急性发热、皮肤黏膜改变和淋巴结肿大。近年来，随着人们对KD认识程度的加深和检测手段的完善，其发病率呈增高趋势，KD可合并以冠状动脉病变为主的多种心血管系统并发症，是儿童后天性心脏病的主要病因[1]。目前，临床上对KD的诊断主要依据患儿的临床表现，并无特异性实验室指标作为诊断依据，尤其是不完全型川崎病（incomplete Kawasaki disease，IKD），更因临床症状不典型，极易造成误诊和漏诊，使患儿错过早期治疗时机，增加了并发症的发生率及严重程度[2]。由于儿童KD的主要并发症是冠状动脉病变，而C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、氨基末端B型钠尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）及基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）与机体炎症及冠状动脉病变密切相关。为此，本研究拟探讨这3项指标在儿童KD中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年1—9月以发热、皮疹、黏膜病变及淋巴结肿大等症状在中国人民解放军联勤保障部队第909医院儿科病区住院的KD疑似患儿107例，其中68例最终临床确诊为KD（KD组），KD患儿中男44例、女24例，年龄1～9岁；包括54例完全型川崎病（complete Kawasaki disease，CKD）和14例IKD。将39例临床最终排除KD的患儿作为疾病对照组，其中男18例、女21例，年龄1～14岁，最后诊断包括猩红热、麻疹、幼儿急疹、呼吸道感染、肠道病毒感染、细菌感染等。

1.2 诊断及排除标准

1.2.1 KD的诊断标准 KD诊断参照2002年第7次世界KD研讨会发布的第5版诊断标准[3]：（1）发热≥5 d（含经治疗5 d以内退热的情况）；（2）双眼结膜充血，无渗出物；（3）口唇发红，草莓舌，口腔及咽部黏膜弥漫性充血；（4）多形性红斑、皮疹；（5）四肢末端改变，急性期为手足硬性肿胀、掌跖及指（趾）端充血，恢复期为指（趾）端甲床皮肤移行处膜状脱皮；（6）急性期出现非化脓性颈部淋巴结肿大，常为单侧，直径＞1.5 cm。满足以上6项中的5项即可诊断。IKD诊断标准：持续发热5 d且伴有上述KD诊断标准（2）～（6）项中2条及以上的临床特征。

1.2.2 排除标准 （1）合并肿瘤、血液病、先天性畸形、遗传代谢病、原发性心肌炎及其他重要脏器原发性疾病的患儿；（2）有慢性病史；（3）抽血困难及不愿配合患儿。

1.3 方法

采集所有患儿治疗前的静脉血2 mL，乙二胺四乙酸抗凝，立即检测NT-proBNP和CRP，剩余样本离心分离血浆后，于-80 ℃冰箱保存，统一测定MMP-9。NT-proBNP采用cobas e601电化学发光分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂（电化学发光法）检测。CRP采用QuikRead C反应蛋白分析仪（芬兰Orion公司）及配套试剂（高敏感干化学微粒增强型压积校正免疫速率法）；MMP-9采用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购自美国R&D公司，仪器为BIO-RAD 680酶联免疫分析仪（美国伯乐公司）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各项指标鉴别诊断KD的价值，联合检测采用Logistic回归分析计算联合预测因子L后再进行ROC曲线分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 KD组、疾病对照组年龄和性别比较

KD组年龄、性别与疾病对照组比较差异均有统计学意义（P=0.000）。见表1。

表1 KD组、疾病对照组年龄和性别比较

2.2 KD组、疾病对照组血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平的比较

KD组血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平与疾病对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。CKD与IKD组之间血清NTproBNP、CRP和MMP-9水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 NT-proBNP、CRP和MMP-9及联合预测因子L鉴别诊断KD的ROC曲线分析

Logistic回归分析结果显示，联合预测因子L=XCRP+0.15XNT-proBNP+0.15XMMP-9。ROC曲线分析结果显示，NT-proBNP、CRP、MMP-9及联合预测因子L鉴别诊断KD的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.858、0.861、0.689和0.938。见表3、图1。

表2 KD组、疾病对照组血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平的比较 M（P25～P75）

表3 NT-proBNP、CRP和MMP-9及联合预测因子L鉴别诊断KD的ROC曲线参数

图1 NT-proBNP、CRP和MMP-9及联合预测因子L鉴别诊断KD的ROC曲线

3 讨论

KD是一种病因未明的急性自限性全身血管炎性综合征，以冠状动脉病变为主要并发症，好发于5岁以下男童，以冬春季发病多见[4-5]。本研究107例疑似患儿中最终确诊KD 68例，年龄为3（2～6）岁，男女比例约为2∶1，与疾病对照组比较，差异均有统计学意义（P=0.000），表明5岁以下的男童在出现发热、皮疹、黏膜病变及淋巴结肿大等疑似症状时，更应考虑患KD的可能。

NT-proBNP在心肌细胞内被切成由26个氨基酸组成的信号肽和由108个氨基酸组成的B型钠尿肽原（pro-B-type natriuretic peptide，proBNP），proBNP进一步降解产生B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）及无活性的NT-proBNP。NT-proBNP的产生与心室壁压力及牵张刺激有密切关系，且在血清中半衰期长、稳定性好，常作为心功能损伤的血清学标志物[6]。TSAI等[7]的研究结果显示，KD的发病与感染相关。在KD急性期，病原体作为超抗原激活机体的免疫系统，大量的炎症介质、细胞毒性因子及炎性细胞通过内皮间隙浸润冠状动脉血管壁组织，导致血管内皮细胞凋亡、坏死。随着炎症的消退，血管壁重构，纤维组织形成，血管内膜增生，冠状动脉管腔由于内膜增厚，出现狭窄，导致心肌缺血、坏死，致使心肌出现异常的机械运动，心肌分泌的NT-proBNP增多。因此，血清NT-proBNP水平在KD的诊断及鉴别诊断中具有一定的价值，可早期预测冠状动脉的损伤[8]。

CRP是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，是反映机体感染及炎症程度的敏感指标，在KD发生、发展过程中呈动态变化。CRP具有促进吞噬和免疫调节的作用，与免疫球蛋白受体结合可激活免疫细胞[9]，并促进细胞因子的产生，进而发生相关炎性反应，加剧血管的炎性损伤。有研究结果显示，在KD的进程中，CRP水平的升高与冠状动脉扩张有关，是KD并发冠状动脉损伤的高危因素[10-11]。

MMP-9是基质金属蛋白酶家族成员之一，是降解血管外细胞基质的主要酶类，可降解胶原酶和弹性蛋白酶，帮助中性粒细胞、单核巨噬细胞等向血管壁深层浸润，在血管壁细胞损伤与血管壁重塑等病理过程中起重要作用[12]。在KD急性期，当患者全身血管发生炎性损伤时，血管内皮细胞释放MMP-9和基质金属蛋白酶组织抑制因子Ⅰ，对损伤部位进行修复和重塑。有研究结果显示，KD急性期MMP-9水平明显高于恢复期及呼吸道感染发热患儿（P＜0.01），且与冠状动脉的扩张程度呈正相关（r=0.64，P＜0.01）[13]。

NT-proBNP和CRP目前是临床常规检测指标，本研究选择这2项指标既可保证研究过程中结果的准确性和稳定性，又方便研究结果应用于临床。MMP-9虽然是非常规指标，且酶联免疫吸附试验的检测周期较长，但其水平与血管壁细胞损伤和血管壁重塑等病理过程密切相关，对KD患儿冠状动脉病变的诊断有重要价值[14]，有利于KD与其他疾病的鉴别诊断。因此，选择这3项指标进行研究既符合KD疾病发展的特点，又适用于临床。

本研究结果显示，KD组血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平均显著高于疾病对照组（P＜0.05），这与KD的疾病特征（以冠状动脉病变为主要并发症的全身血管性炎性综合征）有关。KD发生时会并发冠状动脉病变，伴随着血管壁内皮炎性损伤、细胞坏死、血管壁重构及内膜增生等病理过程，可使血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平升高，提示NT-proBNP、CRP和MMP-9水平升高不仅可提示KD发生的可能，更可用于KD合并冠状动脉损伤的判断。ROC曲线分析结果显示，NT-proBNP、CRP和MMP-9鉴别诊断KD的AUC分别为0.858、0.861、0.689，提示3个指标对KD的鉴别诊断均有一定的价值。MMP-9鉴别诊断KD的最佳临界值为279 ng/mL，此时虽然敏感性较低（38.24%），但特异性较高（94.87%），且优于NT-proBNP和CRP。3项指标的联合预测因子L的AUC为0.938，提示三者联合检测可进一步提高诊断效能。联合预测因子L的最佳临界值为127.9，敏感性和特异性分别为82.35%、92.31%，均优于单项指标，提示对联合预测因子L＞127.9的疑似患儿，临床应更加关注KD发生的可能。本研究的不足之处在于样本例数偏少，导致得出的联合预测因子L的最佳临界值有一定的局限性，今后将扩大样本量，以得到更准确的联合预测因子L的最佳临界值。另外，本研究结果显示，CKD组与IKD组之间血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平差异均无统计学意义（P＞0.05），提示这3项指标在CKD与IKD的鉴别诊断上并无价值。

综上所述，KD患儿血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平均明显升高，临床应用方便，可用于KD的鉴别诊断，且3项指标联合检测的临床价值更大。