碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌致血流感染危险因素及预后分析

王军杰， 姚宗会， 马 冰， 李 轶， 闫文娟， 王山梅， 马 琼， 袁有华

（1.周口市鹿邑真源医院检验科，河南 周口 477200；2.河南省人民医院检验科，河南 郑州 450003）

肺炎克雷伯菌是引起医院感染的主要条件致病菌，该菌所致的医院感染以下呼吸道感染最常见，其次是血流感染[1]。自1997年碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）被首次报道以来，CRKP的分离率呈逐年上升的趋势，覆盖美洲、欧洲、亚洲等几十个国家和地区[2]。CRKP已经成为一个重大的公共卫生问题。为明确CRKP血流感染的危险因素及患者的预后转归，本研究对河南省人民医院2017年7月—2019年7月281例肺炎克雷伯菌血流感染患者进行回顾性分析，为院内感染防控提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析河南省人民医院2017年7月—2019年7月肺炎克雷伯菌所致血流感染患者的临床及微生物学资料，纳入标准为：（1）血培养肺炎克雷伯菌阳性，并且达到血流感染诊断标准；（2）在医院住院治疗且临床资料完整。共纳入281例患者，其中CRKP血流感染患者124例（CRKP组）、碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌（carbapenem-sensitive Klebsiella pneumoniae，CSKP）血液感染患者157例（CSKP组）。

收集患者年龄、性别、入院时间、基础疾病及其他临床资料。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养及菌种鉴定 抽取血流感染患者使用抗菌药物前静脉血，成人血样本分别注入美国BD公司血培养瓶或法国生物梅里埃公司需氧瓶和厌氧瓶，婴幼儿血样本注入儿童需氧瓶（法国生物梅里埃公司），样本采集后由专人立即送往微生物室。分别采用BD BACTE CTMFX血培养仪（美国BD公司）及Bact/Alert 3D全自动细菌培养监测系统（法国生物梅里埃公司）进行检测，若培养5 d无微生物生长即判定为阴性。采用Biotyper型基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix-assisted laser desorption ionization timeof-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）仪（德国Bruker Daltonik公司）进行菌种的初次鉴定，采用美国BD公司Phoenix-100自动细菌鉴定/药敏系统或法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定仪再次确认。

1.2.2 体外药物敏感性试验 分别采用美国BD公司或法国生物梅里埃公司药物敏感性试验板条进行体外药物敏感性试验，并与纸片扩散法检测结果进行对比，MH琼脂和药物敏感性试验纸片均为英国赛默飞公司产品，根据2018年美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的标准[3]判断CRKP和CSKP。

1.3 统计学方法

采用Excel软件建立数据库，采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用单因素ANOVA分析；计数资料以率表示，采用χ2检验或 Fisher确切概率法进行分析；危险因素评估采用单因素χ2检验和多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

281株肺炎克雷伯菌分离自194例（69.04%）男性患者和87例（30.96%）女性患者，其中124株（44.1%）为CRKP，157株（55.9%）为CSKP。CRKP组和 CSKP组患者年龄分别为（52.32±18.87）岁和（54.95±17.52）岁，2个组患者年龄无统计学差异（P=0.238）。病种分布情况见图1。281例肺炎克雷伯菌感染患者中，新生儿2例（0.71%）、＜18岁患者11例（3.91%）、＞50岁患者180例（64.06%）。科室分布居前3位的分别是重症监护病房（intensive case unit，ICU）、血液科和普外科，见图2。

图1 肺炎克雷伯菌血流感染患者病种分布

图2 肺炎克雷伯菌血流感染患者科室分布

2.2 CRKP血流感染危险因素分析

将单因素分析具有统计学意义的变量（表1）再进行Logistic多因素分析，结果显示，消化系统疾病[比值比（odds ratio，OR）=8.22，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.73～39.20，P=0.001]、曾入住ICU（OR=4.09, 95%CI为1.66～18.80，P=0.005）、呼吸系统疾病（OR=1.46，95%CI为1.10～ 1.99，P=0.021）、诊断性穿刺（OR=2.44，95%CI为1.44～3.33，P＜0.001）、感染性和过敏性疾病（OR=1.22，95%CI为1.10～1.30，P=0.003）、反复输血（OR=4.77，95%CI为2.20～ 10.30，P＜0.00）是CRKP血流感染的独立危险因素。

表1 CRKP血流感染的危险因素单因素分析结果 例/%

2.3 CRKP与CSKP血流感染患者抗菌药物使用情况比较

CRKP患者感染前使用头孢类、碳青霉烯类抗菌药物和酶抑制剂的比例明显高于CSKP血流感染患者（P＜0.05）。

2.4 CRKP与CSKP血流感染患者生存率比较

Log-rank生存分析结果显示，500 d累计住院时间内，CRKP血流感染住院患者死亡率明显高于CSKP血流感染患者（P＜0.001）。见图3。

2.5 CRKP血流感染患者预后危险因素分析结果

98例CRKP血流感染患者中，治愈好转15例，复发76例，死亡7例；141例CSKP血流感染患者中，治愈95例，复发44例，死亡2例。以患者出院诊断为血流感染治愈以及生命体征平稳、感染得到控制为观察终点，对治疗成功（137例）与治疗失败（144例）患者单因素分析有意义的危险因素（表2）进行Logistic多因素分析，结果显示，中心静脉导管（OR=1.30，95%CI为1.1～1.6，P=0.009）骨髓穿刺或腰椎穿刺（OR=3.12，95%CI为1.04～9.43，P=0.003）、气管插管（OR=2.91，95%CI为2.1～4.1，P＜0.001）、转院（OR=4.3，95%CI为1.1～16.6，P=0.029）是影响患者预后的危险因素。

图3 CRKP与CSKP生存率比较

2.6 CRKP血流感染患者抗菌药物治疗失败危险因素

对治疗成功与治疗失败患者的抗菌药物使用情况进行单因素分析，结果显示，使用碳青霉烯类、酶抑制剂、替加环素、利奈挫胺、抗真菌药物或万古霉素是CRKP血流感染治疗失败的危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 CRKP血流感染预后影响因素单因素分析 例

表3 CRKP血流感染患者抗菌药物治疗失败危险因素 例

3 讨论

血流感染是感染性疾病最严重的表现之一，而肺炎克雷伯菌血流感染居医院革兰阴性菌感染第二位，患者病情重、预后差[4]。本研究281例肺炎克雷伯菌血流感染患者中，CRKP血流感染124例，感染率为44.1%。肺炎克雷伯菌血流感染分布于医院各科室，居首位的为ICU，这与ICU住院患者接受多种抗菌药物治疗，伴有严重的基础疾病或经历了较大的手术，接受多种侵袭性诊疗操作有关；其次为血液科和普外科，可能与这2个科室患者多有导尿管及其他插管等有创操作有关[5]。

国内外学者通过对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染患者的临床资料进行研究后发现，严重的基础疾病、广谱抗菌药物的使用、接受碳青霉烯类抗菌药物的治疗、入住ICU时间长、肿瘤、造血干细胞移植、气管切开机械通气和侵入性导管留置等均是CRKP血流感染的危险因素[6-7]。本研究单因素分析结果显示，曾入住ICU、慢性肾病、呼吸系统疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、感染性和过敏性疾病、接受侵入性治疗、使用碳青霉烯类及头孢类抗菌药物或酶抑制剂是CRKP血流感染的危险因素，与其他文献[6-7]结论一致。多因素回归分析结果显示，消化系统疾病以及诊断性穿刺是CRKP血流感染的独立危险因素。

近年来，不合理的抗菌药物应用以及侵袭性诊疗操作，导致肺炎克雷伯菌耐药性逐渐增强，CRKP感染率不断增长，临床应予以重视。

本研究多因素分析结果显示，CRKP血流感染患者多合并消化系统疾病，与文献报道[8]不一致，可能是本研究中合并消化系统疾病患者例数较少，使统计结果产生偏差所致。本研究结果证实了CRKP的分离率不断升高，由此引发的不良预后给患者带来了较大困难。建议临床医生在诊疗过程中合理使用抗菌药物。