平目汤合针刺治疗非活动期Graves眼病临床观察

王雪阳，李 红

(上海中医药大学龙华临床医学院 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200023)

Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲状腺功能亢进的最常见类型，可见于各年龄组，男女受累比例为1/4～1/6。几乎所有的Graves病患者均伴有不同程度的甲状腺相关性眼病，25%～50%的患者出现眼征[1]。突眼一般与甲状腺功能亢进同时发生，部分浸润型突眼患者可伴有胫骨前黏液性水肿，对诊断Graves病与突眼有重要意义。

Graves眼病在成年组眼眶病的发病率居世界首位，也是眼眶病中主要的致盲原因之一[2]。按照病情严重程度，Graves眼病轻症为非浸润性突眼，治疗简便，预后良好；重症为浸润性突眼，如无及时有效治疗，病情迁延由活动期转为非活动期，可造成长期的视神经压迫、角膜感染、穿孔，甚至失明，严重影响患者的生活、生命质量[3-4]。针对非活动期浸润性突眼，国内外尚无有效的内科治疗方法，国际甲状腺疾病治疗指南仅推荐手术治疗，但疗效一般且不为大多数患者接受。

平目汤是在继承上海市名老中医徐蓉娟教授学术思想的基础上，结合临床经验总结形成的自拟方，并取得国家专利。课题组既往临床研究结果显示，平目汤可降低非活动期Graves眼病患者突眼度1.7～2.21 mm，总有效率约为85.29%[5]。近来本课题组在临床实践中观察到，平目汤联合远近配穴针刺治疗本病有更好的疗效。本研究采用随机对照的试验方法，以平目汤为对照组，观察针药联合治疗非活动期Graves眼病的疗效。现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 Graves眼病诊断标准参照2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》[6]：排除结膜炎、角膜炎等眼科疾病，并排除颅内肿瘤、球后肿瘤、重症肌无力低钾性麻痹等内科疾病，双目或单目突出、眼裂增大，上眼睑挛缩，少数有复视，甚至眼睑下垂，伴或不伴有疼痛、流泪、怕光、充血、水肿、角膜溃疡，甲状腺功能[包括三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促甲状腺激素受体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体]正常或不正常。

Graves眼病活动性根据欧洲甲状腺协会及Graves眼病专家组发表的Graves眼病管理指南制定突眼临床活动度评分标准[7]：①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥泪阜肿胀；⑦眼睑水肿。以上7项每项计1分，≥3分为活动期，<3分为非活动期。

1.1.2 中医证候判定标准 参考2016年版《中药新药临床研究一般原则》[8]及《中医内科学》[9]制定阳气亏虚、痰瘀阻滞证诊断标准。主证：恶寒、乏力、眼球疼痛；次证：四肢不温、面色晦暗、自汗。舌象：舌体胖大或正常，舌质呈淡青紫色，或有瘀斑，或舌下青筋紫黯怒张，舌苔白腻。脉象：脉沉细涩。具备以上主证3项、次证任意2项并兼见舌脉者，即可确诊。

1.2 纳入标准 ①有典型的眼部症状；②突眼度>18 mm(包括单侧突眼)；③符合西医非活动性浸润型Graves眼病诊断标准；④血清甲状腺素(FT3、FT4)水平正常至少2个月；⑤中医辨证为阳气亏虚、痰瘀阻滞证；⑥年龄20～60岁，签署知情同意书，愿意接受治疗。

1.3 排除标准 ①其他原因引起的突眼(近视、眼眶炎性假瘤、眼眶原发性肿瘤、颅内肿瘤等)；②突眼度≤18 mm；③活动期突眼；④血清甲状腺素水平不正常；⑤合并心、脑血管等严重疾病，有甲状腺功能亢进危象倾向者；⑥年龄<20岁，或>60岁者；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧依从性差者。

1.4 一般资料 选择2018年5月至2019年5月于上海中医药大学附属龙华医院内分泌科门诊就诊的符合纳入标准的非活动期浸润型Graves眼病患者44例，按照SPSS 24.0统计软件产生44例受试者(针药结合组、中药组)的随机安排，列出1-44的流水号对应治疗分配，本研究未采用盲法。入组患者年龄按照单位“年”计算，不足1年者统一加1岁取整数，病程按单位“月”计算，取整数。针药结合组22例40眼，男7例，女15例，平均年龄(36.27±6.63)岁，平均病程(20.04±6.52)个月；中药组22例39眼，男11例，女11例，平均年龄(35.54±6.38)岁，平均病程(22.80±8.78)个月。全部病例无脱落。两组患者年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义(年龄：t=-0.371,P=0.713；性别：χ2=1.504，P=0.220；病程：t=-1.182,P=0.244)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 全部受试者维持Graves病的基础治疗，按照相应分配入组。①基础治疗：甲巯咪唑片(商品名赛治，德国默克雪兰诺有限公司)，左旋甲状腺素钠片(商品名优甲乐，德国默克)。按患者甲状腺功能每月调整用量。②中药组：冲服平目汤(生黄芪30 g，淫羊藿、丹参、白芥子、制鳖甲、车前子各15 g)，每次1袋，早晚各1次。③针药结合组：在中药组疗法的基础上，配合针刺面部攒竹、鱼腰、丝竹空穴，耳部眼穴(耳垂正面中央)，食指大间穴(掌心向上，食指掌面第一节正中央偏外侧三分处)、小间穴(掌心向上，食指掌面第一节正中央偏外侧三分上二分半处，即大间穴上二分半处)、木穴(掌心向上，食指一节中央尺侧三分处及上下二分半处的两个穴位)，小指眼黄穴(小指第一节正中央处为一穴，小指第二节正中央处为二穴)、火膝穴(手背小指第二、三节横纹桡侧端处)，下肢一重(足外踝骨尖直上三寸向前横开一寸)、二重(一重穴直上两寸)、三重穴(二重穴直上两寸)，留针45 min，每周3次。两组均以12周为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.2 疗效观察

2.2.1 突眼疗效判定标准

2.2.1.1 突眼临床疗效判定标准 采用CT测量，在横断面图像上选择经过眼球中心的层面，在两侧颧骨前缘画一条水平线，经过两侧眼球最前缘作一条垂直于水平线的直线，测量水平线至眼球最前缘的距离作为Graves病的突眼度。突眼度减少≥2 mm为显效，突眼度减少≥1 mm、且<2 mm为有效，突眼度减少<1 mm为无效。

2.2.1.2 眼部症状积分标准 根据临床经验总结Graves眼部常见症状，并参考文献[10]制定眼部症状积分标准。按“无”“有症状”“症状严重”对干涩、刺痛、眼球转动困难、迎风流泪、畏光、闭目不全、眼眵增多进行计分，分别计0、2、4分。根据治疗前后积分差值评定疗效。若患者累及两眼且两眼突眼度改善水平不等时，突眼度及眼部症状积分均采用两眼的均值。

2.2.2 中医证候疗效判定标准 主症包括恶寒[分为无、轻微(稍感恶寒，无需添加衣物)、严重(严重恶寒，着衣较厚)]、乏力[分为无、轻微(倦怠，可坚持日常体力劳动)、严重(四肢无力，无法坚持日常活动)]、眼球疼痛[分为无、轻微(间断胀痛)、严重(持续疼痛)]，按照“无”“轻微”“严重”分别计0、1、2分。次症包括四肢不温(四肢发凉，夏难缓解)、面色晦暗(面色暗淡无光)、自汗(间断自汗或动辄汗出)，按照“无”“有”分别计0、1分。舌象、脉象不计入分值。①临床治愈：中医临床症状消失或基本消失，总积分减少率≥95%。②显效：中医临床症状明显好转，70%≤总积分减少率<90%；有效：中医临床症状减轻，30%≤总积分减少率<70%；无效：中医临床症状无明显好转或加重，总积分减少率<30%。总积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

2.2.3 实验室及安全性指标 治疗前后分别检测甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)、血常规和肝肾功能。

3 结果

3.1 两组治疗前后突眼度比较 与治疗前比较，两组患者治疗后突眼度均显著降低(P<0.05)，针药结合组突眼度降低程度显著大于中药组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后突眼度比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与中药组比较，#P<0.05

3.2 两组突眼疗效比较 两组突眼疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，针药结合组突眼的疗效显著优于中药组。见表2。

3.3 两组治疗前后眼部症状积分比较 与治疗前比较，两组治疗后眼部症状积分均显著降低(P<0.05)，针药结合组眼部症状积分降低程度显著大于中药组(P<0.05)。见表3。

表2 两组突眼疗效比较

表3 两组治疗前后眼部症状积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与中药组比较，#P<0.05

3.4 两组治疗前后中医症状积分比较 与治疗前比较，两组治疗后除面色晦暗、自汗外，其余各项症状积分均显著降低(P<0.05)；针药结合组在降低眼球疼痛积分方面显著优于中药组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后中医症状积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与中药组比较，#P<0.05

3.5 两组基于中医证候积分的疗效比较 两组基于中医证候积分的疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组基于中医证候积分的疗效比较

4 讨论

Graves眼病是一种自身免疫疾病。对于活动期的Graves眼病，西医主要采用免疫抑制疗法，如激素冲击治疗及环孢素A治疗，部分患者疗效较好，但停药后复发率较高。对于非活动期Graves眼病，上述方法疗效欠佳。《世医得效方》中记载“鹘眼凝睛”，又名“鱼睛不夜”，为风热毒邪壅滞于眼络所致，症见目珠隆胀赤痛，与本病活动期相似。中医多采用疏肝、凉血、泻热等方法对活动期Graves眼病进行治疗[11]。研究证实，针刺治疗Graves眼病可达到促进眼部水肿消退、提高机体免疫力的作用，对本病的眼病症状有一定改善[12]。

本课题组在多年治疗此类疾病的临床实践中发现，Graves眼病非活动期患者多因病程较久、水液代谢障碍导致痰饮积聚，阻滞气血运行，阳虚经脉失于温煦，以致痰瘀互结于目络，故治疗多采用益气温阳、化痰祛瘀法，并总结为以益气温阳、涤痰祛瘀功效的平目汤方。该方中黄芪益气并调节免疫功能为君药，淫羊藿温阳为臣药，白芥子、车前子、制鳖甲化痰散结，丹参活血化瘀为佐药，适用于非活动期患者及激素、免疫抑制剂使用后无效或复发的Graves眼病患者。在此基础之上，配合远近配穴针刺疗法，攒竹穴主治迎风流泪、目睛充血、疲劳，鱼腰穴治疗目赤肿痛、眼睑下垂，丝竹空穴降浊除湿，主治目眩、目痛，耳垂的眼穴可治疗各类眼部疾病，大、小间穴主治眼痛，木穴主治目睛干涩、流泪，眼黄穴主治视力模糊，火膝穴主治眼压高、眼球疼痛，一重、二重、三重穴主治突眼、甲状腺肿大，可较快地缓解眼部症状。本次临床研究结果证实，在相同的治疗时间内，针药结合组在改善突眼度、缓解眼部症状上均优于单纯平目汤组。平木汤联合针刺治疗非活动期Graves眼病具有简便廉验的优势，可作为研究Graves眼病治疗方法的新方向。