重疾险大变革 轻症最高赔付30%

文熙

继车险综合改革后，重疾险也迎来大变革。

11月5日，中国保险行业协会联合中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，这是2007年发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》后，重疾险疾病定义规范13年来首次修订。

同日，中国精算师协会发布了《中国人身保险业重大疾病經验发生率表（2020）》。重大疾病经验发生率表是险企设计重疾险产品的最重要依据之一，该表的修订完善，也有助于重疾险的进一步发展。

重疾修订背景

有数据显示，仅2007年至2018年期间，重疾险为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。

目前，重疾险在健康险业务总保费中占比近60%，但随着时间的推移，保险条款对于疾病和理赔条件的定义，可能滞后现代医疗技术的发展。

基于此，重疾险疾病定义规范和重疾发生率表都需要进行修订。其实，这份被保险圈业内人士所密切关注的重疾险疾病定义新规范已经进行了两次修订。

3月31日，中国保险行业协会就在官网发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》。

5月7日，《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）（征求意见稿）》也由精算师协会正式发布，并面向全行业征求意见。

据了解，此次重疾表修订工作梳理了疾病保险产品约2900款，摘录疾病160种，收集承保数据3.7亿条、理赔数据587万条。同时，针对约75万件未知癌症病理、死因不明确、病因不明确等赔案信息不完整问题，组织保险公司通过查询原始卷宗等方式进行人工补录。

6月1日，中国保险行业协会和中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向社会公开征求意见。

10月23日，由银保监会相关副主席主持的《重疾险新定义》评审会终审方案已通过。

11月5日，2020版的重疾险疾病定义新规范和重疾发生率表正式发布。

必保重疾种类扩至28种

最新修订的重大疾病保险的疾病定义，建立了重大疾病分级体系，将重大疾病分成了“重度疾病”和“轻度疾病”两类。其中，必保的重度疾病包括28种，轻度疾病包括3种，总计31种。

必保的重疾险新增加了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。而新增的3种轻症疾病分别是轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

《投资与理财》记者翻阅当下的主流重疾险产品发现，这几种疾病其实在目前的重疾产品中基本都有包括，所以这个变化对目前的重疾产品影响并不大。

疾病定义更规范化

新的重疾疾病定义规范中，对病情描述更为严谨。比如说，原来说恶性肿瘤，现在表述为严重恶性肿瘤；原来说急性心肌梗塞，现在表述为较重急性心肌梗死；原来说脑中风后遗症，现在表述为严重脑中风后遗症。这让大家对疾病有了一个更为直观的感受——严重的赔，不严重的不赔。

另外，对部分病种结合医疗技术的提升做了修改，尽量避免了保险公司跟消费者扯皮，防止理赔争议。比如冠状动脉搭桥术不再要求实施开胸手术，规范为切开心包，主动脉手术包含了胸腹腔镜下进行的手术，严重原发性帕金森病在描述中删除了“药物治疗无法控制病情”等等，对理赔条件进行了宽松化修订。

总体上看，有的病种理赔条件变严格了，有的基本没有调整，有的则变宽松了。

那问题来了，如果我做了冠状动脉搭桥术，只是微创，没开胸，按原来的重疾定义是不赔的，按新定义又是可以赔的。这种情况该怎么办呢？

2019年11月12日，银保监会发布的《健康保险管理办法》告诉了我们答案，按照最新的医学诊断标准理赔。所以，千万要记得找一位专业的保险理赔顾问帮你解决这个问题。

轻症赔付比例不超过30%

正式公布的重疾新规中，明确了轻度疾病的保险金额应不高于所包含的本规范中的重度疾病保险金额的30%，相较于征求意见稿中的20%，比例已经调高。

不过，这个规定对于目前很多重疾产品的影响比较大。要知道，目前市场上在售的重疾险产品中，轻度疾病的赔付比例从20%-45%不等，而且大多数公司的重疾险产品中轻症赔付比例都在30%以上，如恒大人寿的恒家保、信泰人寿的完美人生，轻症赔付比例45%；百年人寿的童佳保，轻症赔付比例递增，分别为基本保险金额的35%、40%、45%。

同一个疾病，从理赔40%、45%的比例减少到30%，理赔金额直接减少。

轻度的甲状腺癌被剔除出重疾

作为恶性肿瘤的一种，甲状腺癌是最高发的，同时也是比较好治疗康复的。

在《重疾新规》出来以前，网传甲状腺癌会被剔除出重疾，但此次修订并没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌不再是重度疾病。

假如购买了50万保额，确诊甲状腺癌可以获赔50万保额，但如果是TNM分期Ⅰ期的甲状腺癌，只能按轻症来赔，获赔30%重疾基本保额，也就是15万。这对被保险人来说影响也较大。

原位癌被排除在轻度疾病之外

大多保险公司在设计产品时，会把原位癌列入轻度疾病的范围，被保险人得了原位癌，可以获得20%-45%基本保险金额的理赔。而在重疾新规中，原位癌将不在轻度疾病的理赔范围之内，除非保险公司在设计新产品时另行约定，否则将无法获得理赔。

允许各家保险公司可以灵活设计，那可能有的保险公司会保留，有的不会。所以，以后选择重疾产品更要擦亮眼睛，仔细看产品合同。

重疾价格会便宜吗

保险行业制定的重疾发生率表，一般包括两个很重要的指标：一是重大疾病的发生率；二是在包含重疾保障责任的人身保险产品中，因患重疾死亡的人数占比。

精算师在计算保费时，会根据大数据计算，预测未来发生重疾的概率，如果发生概率高，那定价时就会高一些。假如说实际发生的赔付率远远高于当时计算的重疾发生率，那保险公司可能就面临亏损的风险。

重疾发生率表修订，人们最关注的就是重疾险费率会不会有所降低。对此，精算师协会有关负责人表示，并不能一概而论，因为重疾险产品的价格水平主要由市场供给和需求决定。具体而言，重疾险产品价格的影响因素是多方面的，包括利率、费用率、风险发生率等。

显然，这次重疾发生率表的修订有利于促进重疾险产品的定价更加科学合理。

买“新”还是买“旧”

银保监会相关负责人表示，过渡期为发文之日起至2021年1月31日，过渡期结束后，各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。

也就是说，明年2月份起，所有的重疾产品合同都是按重疾新规来，老的重疾产品要纷纷停售。那对消费者来说，该买新产品，还是旧产品呢？

业内人士表示，如果特别关注甲状腺癌，或者有安排保险保障的打算，那买老的重疾产品更好；如果还在考虑中，则可以等新的重疾产品上市后入手。不管怎么买，千万别稀里糊涂地买，因为买对不买错很重要。