以喉结核为首发症状的儿童全身播散性结核1例

陈俊伶,武成闯,桑宝华,王艳春,冯星星△

(昆明医科大学附属儿童医院：1.检验科；2.泌尿外科；3.血液肿瘤科；4.感染科，云南昆明 650034)

喉结核多认为由肺部咳出大量带结核杆菌的痰液，积聚在声门部有较多黏膜皱褶的杓间区而致病[1]，喉结核大多继发于肺结核,但全身症状不明显，表现为咳嗽、咽痛、声音嘶哑、吞咽困难等，也可有咳嗽、咳痰、咯血、颈部淋巴结肿大等表现[2]。儿童喉结核感染极为少见，临床表现不典型，极易发生误诊，现报道1例儿童病例如下。

1 病例资料

患儿,女,13岁,苗族，贵州省盘县人。2019年1月初无明显诱因出现咽痛，以喝水、进食后疼痛加重为主要表现，每次疼痛3～5 d，同时伴有咳嗽、咳痰，为黄色黏液痰，咳嗽剧烈持续约3～5 d，每次咽痛、咳嗽后在当地诊所输液后咽痛、咳嗽减轻，约1周后咽痛、咳嗽加重，如此反复。2019年2月中旬患儿出现发热，发热主要集中在夜间，热峰为39.5 ℃，口服退热药体温不能降至正常，至清晨体温可自行降至正常，发热时伴畏寒、寒战，否认皮疹，无关节疼痛，同时发现口腔溃疡，颈部包块，为1 cm×1 cm大小。2019年3月2日盘县第二人民医院血常规显示，白细胞计数(WBC) 9.31×109/L，中性粒细胞(N) 80.3%，红细胞(RBC) 4.47×109/L，血红蛋白(Hb) 94 g/L，血小板(PLT) 467×109/L，C反应蛋白(CRP) 65.9 mg/L。2019年3月6日在当地医院住院9 d，降钙素原(PCT) 0.53 ng/mL，红细胞沉降率(ESR) 25 mm/h，总蛋白(TP) 52.50 g/L,清蛋白(ALB) 25.20 g/L；肾功能、电解质、心肌酶未见明显异常；EB病毒抗体阴性；心脏彩超、腹部B超未见明显异常。颈部彩超：双侧颈部多发低回声光团，右侧最大3.57 cm×1.44 cm，左侧最大3.00 cm×1.33 cm。48 h结核菌素试验(PPD试验)阴性。给予“头孢他啶、水溶性维生素、能量合剂、康复新”等治疗后患儿病情无明显好转，并出现眼睑浮肿，浑身乏力，不愿走路，偶诉腹痛。

患儿于2019年3月15日来昆明医科大学附属儿童医院就诊，问诊得知，患儿入院前1 d清晨出现发热，体温最高40 ℃，给予口服布洛芬后体温降至正常，发热时伴畏寒、寒战，头晕、头痛。患儿7月龄前未接种过疫苗，7月龄后未规律接种疫苗，否认结核等其他传染病接触史。查体：患儿营养不良贫血貌，对答切题，全身皮肤干燥脱皮，双侧颈部可触及肿大淋巴结，大小约5 cm×4 cm，质中，伴触压痛，活动度差；双眼睑浮肿，咽部充血，两侧颊黏膜及唇黏膜有少许溃疡，咽峡部有大量破溃，其上可见白色物附着，颈软，未见卡痕，胸廓对称、无畸形。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，无啰音。双下肢膝关节下凹陷性水肿，左足小指可见一多指。

入院后血常规检查：WBC 15.09×109/L,N 78.9%,L 14.4%,RBC 3.98×1012/L,Hb 78 g/L，PLT 344×109/L，有中毒颗粒；急性时象反应蛋白检查，铁蛋白 319.6 μg/L，白细胞介素-6 189.0 pg/mL，CRP 106.35 mg/L，提示重度感染和中度贫血；肝功为TP:52.50 g/L；ALB：18.4 g/L；补体C3 0.63 g/L,钾3.2 mmol/L,提示存在低蛋白血症及低钾血症；脑脊液直接涂片、抗酸染色检查及脑脊液培养均为阴性；静脉血真菌D-葡聚糖检测小于10 pg/mL，提示真菌感染可能性较小；乙型肝炎(简称乙肝)表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体检查，患儿为乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝核心抗体阳性，提示慢性乙肝病史；抗核抗体谱：阴性，暂不考虑风湿免疫性疾病；神经元特异性烯醇化酶(NSE) 25.32 ng/mL偏高，癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)正常；EB病毒DNA阴性；淋巴细胞亚群测定：CD3+69.27%，CD3+CD8+12.26%,CD3+CD4+55.11%,CD4/CD8 4.49,CD4+检测结果偏高，提示存在细胞免疫功能紊乱；γ-干扰素释放试验：4.29 IU/mL，阳性；痰结核(DNA)：6.84×104IU/mL；咽拭子结核(DNA)：3.85×106IU/mL，提示结核感染；咽拭子真菌直接涂片镜检：未检出真菌，抗酸染色检出抗酸杆菌(2+)，提示结核感染可能；胸部CT：双肺弥漫小点状高密度影，右肺上叶后段、中叶内侧段实变，右肺上叶、右侧肺门区钙化灶，右侧广泛胸膜增厚、黏连，见图1，可见散在均匀分布细结节状、粟粒状、斑片状致密性，考虑感染、结核可能；颈部CT：双侧颈Ⅱ、Ⅲ区多发淋巴结肿大并坏死，左侧大者约3.0 cm×1.5 cm，右侧大者约4.1 cm×1.6 cm,见图2，可见颈部多发结节灶；腹部B超提示肝脾肿大；淋巴结活检呈上皮样肉芽肿性炎症性病变，检出大量抗酸杆菌，见图3，考虑结核；PPD试验(72 h 5 U)：阴性。本院未做喉镜，主要考虑患儿咽喉部开放性感染，本院防护措施等不及传染病专科医院全面，风险较大。

图1 胸部CT

图2 颈部CT

图3 淋巴结组织活检

根据患儿7月龄前未接种过疫苗，咽拭子抗酸染色涂片2+，痰结核(DNA)阳性，咽拭子结核(DNA)阳性，γ-干扰素释放试验阳性，确定患儿为结核杆菌感染。患儿肺部有病灶，颈部淋巴结肿大，淋巴结活检检出大量抗酸杆菌，咽部黏膜糜烂，有白膜，提示有超过两个不相邻脏器受累及，故诊断为全身播散性结核。患儿全身播散性结核诊断明确，痰结核及咽拭子结核DNA均为阳性，为活动性结核病，故转入昆明市传染病医院专科治疗。

后续跟进昆明市传染病医院诊治情况，该患儿确诊为(1)喉结核；(2)结核性脑膜炎；(3)双肺继发性肺结核；(4)淋巴结结核；(5)真菌感染；(6)中度贫血；(7)慢性乙肝；(8)营养不良；(9)低蛋白血症；(10)左脚多指。予“利福平、异烟肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇”抗结核治疗，患儿病情较前好转。

2 讨 论

本病例是以喉结核为首发临床症状，患儿初始表现为无明显诱因咽痛、咳嗽和饮食进水后疼痛加重，儿童喉结核临床诊断和疗效判定主要依靠喉部特征性表现、肺CT或X线片、诊断性治疗等，如经正规抗结核治疗后仍未见好转或疑为原发性喉结核者，应行病理活检[3]。儿童喉结核大多来源于肺内原发病灶，临床表现相比成人不够典型，需全面综合分析患儿病史、化验检查结果并结合影像学资料进行诊断。

目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者约90万例，位居全球第3位。现中国肺结核患者有 427万例[4]。喉结核仅占结核病整体发病率的1%左右[5]，有研究报道，喉结核以中年男性多见，男女比例为2∶1～9∶1[6]。喉结核在云南省的儿童中很少见，目前在本院是首例出现，医务人员对其认识不足，且喉结核局部症状并无特异性，不伴有结核的全身性典型症状，常常与咽喉部其他疾病难以区别。有研究报道，喉结核的漏诊、误诊率为66.5%～66.7%[7]。

本病例诊断困难，具体原因分析如下：(1)患儿以咽喉疼痛，喝水进食后加重，同时伴咳嗽咳痰为首发症状，全身症状不明显，临床表现不典型，易诊断为咽喉部疾病、普通细菌感染、真菌感染而延误病情；(2)结核分枝杆菌感染后需4～8周才能建立充分的变态反应，在此之前，PPD试验可呈阴性；(3)营养不良、人类免疫缺陷病毒感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病PPD试验也可阴性或弱阳性[8]，加之此患儿病程迁延3个月且伴乙肝携带导致免疫功能低下，导致PPD试验阴性，易造成结核漏诊、误诊；(4)喉结核早期症状与喉部慢性炎症、肿瘤、非特异性炎症不易区分；(5)临床医师对儿童喉结核认识不足，导致将某些症状和体征作为诊断上的客观依据，从而发生误诊。

综上所述，研究者认为在下列情况下应考虑儿童继发性喉结核的可能：(1)不明原因的长期发热；(2)慢性消耗性疾病无“特异性”症状体征者；(3)咽喉部溃疡，有白色附着物、咳嗽、咳痰、颈部淋巴结肿大、关节酸痛水肿、不能以常见病来解释者；(4)长期贫血、消瘦、乏力、营养不良、肝脾肿大、低钾、低蛋白血症查不出病因者均需要进行胸部X线检查，必要时规律复查；(5)抗酸染色涂片镜检常需要大量的标本，检出率很低，故诊断依据不能完全依赖于涂片结果；(6)对患儿否认结核等传染病接触史，不能作为可靠依据，需追问其卡介苗的接种史及肺结核的接触史。继发性喉结核的误诊易造成病情迁延不愈，甚至造成患者终身残废或死亡，后果较严重，要全面了解病史，结合胸片、CT、PPD试验、γ-干扰素试验、痰液、咽拭子涂片及结核聚合酶链反应检查结果综合分析，可及时诊断儿童喉结核避免误诊、漏诊。