3种骨水泥成形术治疗Kümmell病的疗效观察

郭 旭，赵卫芹，何建昌，王贵江，刘彬彬，申沧海，孙立山，王丽国，彭宁宁

椎体成形术（PVP）已广泛应用骨质疏松性椎体压缩骨折、恶性肿瘤的椎体转移、多发性骨髓瘤和椎体血管瘤等脊柱疾患[1-3]。然而，骨水泥渗漏是最常见且难以避免的并发症，骨水泥渗漏入椎管将会导致严重的并发症:截瘫[4]。与PVP比较，经皮后凸成形术（PKP）能有效降低骨水泥的渗漏[5-7]。另外，骨填充网袋是近年来发明的一种椎体填充强化工具，其独特的网状结构，也可明显降低骨水泥的渗漏率[8]。Kümmell 病是指由轻微外伤导致骨折，数周或数月后腰背部疼痛逐渐加重，甚至出现脊柱呈进展性后凸畸形。其典型表现为创伤后椎体骨坏死、椎体假关节、椎体迟发性塌陷、椎体内裂隙征等[8-9]。本研究观察比较这3种骨水泥成形术治疗Kümmell病患者的临床疗效，并进行汇报总结。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至 2017年12月收治的74例Kümmell 病患者，均为单节病椎（新鲜压缩骨折除外），共有病椎74节，所有患者术前应用双能X线骨密度测定仪（美国，Hologic QDR4500）测定骨密度。入选标准:①患者年龄≥60岁；②病程在3周以上，无明显外伤或仅存在轻度外伤史；③压缩椎体在T6～L4水平节段；④胸腰背部顽固性疼痛，单纯服用非甾体类镇痛消炎药及抗骨质疏松药物效果不佳，日常活动受到不同程度的影响；⑤X 线片可见责任椎体“楔形变”，部分可见空腔形成；MRI上T1 像呈低信号，T2像呈高信号或混合信号；CT 显示责任椎体“真空征”、 “裂隙征”。排除标准：①无法耐受手术者，如存在凝血功能障碍、传染性疾病者，合并心肺肝肾疾病者；②存在神经或脊髓压迫症状，不适合行微创骨水泥技术治疗；③新鲜椎体压缩性骨折或严重外伤所致的爆裂骨折。根据病椎治疗方案表现分为PVP组38例，PKP组30例，骨填充网袋组6例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术操作完成，采用的是山东冠龙医疗用品有限公司的PVP套手术器械，包括穿刺针、实心椎体钻、骨填充网袋、骨水泥注入器和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 （SmartSet GMV Endurance 庆大霉素骨水泥，型号：3105-040）。

1.2.1.1 PVP组：患者取俯卧位，胸部及髂部垫软枕，腹部悬空。无菌、局麻下行单侧或双侧经椎弓根入路，C臂或G臂下定位（正位）下于病椎椎弓根投影偏外侧约1.5 cm处做一长0.5 cm左右的切口，于透视下将穿刺针经椎弓根穿刺至骨折椎体的前1 /3处。将穿刺针芯拔除后，将准备好的骨水泥注入骨折椎体中，填充满意后停止注射。待骨水泥完全硬化后将针鞘拔除并按压伤口，缝合切口。

1.2.1.2 PKP组：无菌、局麻、X 线检查、切口、穿刺等方法同PVP组，待穿刺针进入到椎体合适位置后，抽出内芯并置入导丝。导丝引导下安装扩张导管，精细钻扩大通道。取出精细钻后，置入球囊。透视下注入造影剂后将球囊扩张，待椎体复位满意后取出球囊，注入骨水泥，待骨水泥完全硬化后将针鞘拔出，按压伤口及缝合包扎。

1.2.1.3 骨填充网袋组：无菌、局麻、X 线检查、切口、穿刺等方法同PVP组，待穿刺针进入到椎体合适位置，将内芯抽出并置入导丝，导丝引导下安装扩张导管，精细钻扩大通道。将扩张矫形器工作套管置入椎体内，完成多角度扩张椎体。扩张满意后，撤出扩张器，置入网袋。将处于拉丝早期的骨水泥压通过螺旋推注器灌注，在X线下可观察到骨水泥逐步填充到骨填充网袋中，直至骨水泥缓慢从骨填充网袋边缘逐层渗出。完成后，立即逆时针旋转写出剩余压力，待骨水泥完全硬化后将针鞘拔出，缝合包扎。注意：复位或球囊及扩张器撑开所获得空腔不理想，不强求复位，仅使用器械撑出一定空间注入适量骨水泥即可。避免注入骨水泥压力过大。

3组患者术后第1天可下地活动，行早期康复锻炼。

1.2.2 观察指标 ①手术操作时间, 水泥注入量及术中、术后严重并发症；②术后骨水泥渗漏情况（CT）；③局部后凸畸形改善：术前术后手术椎体高度、后凸 Cobb 角。椎体高度测定：为椎体前缘、后缘与中部高度的平均值。椎体高度恢复值=术后椎体高度-术前椎体高度，Cobb角改善=术前Cobb角-术后Cobb 角。④术前1 d，术后1 d、3个月视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）变化。

1.3 统计学方法分析

应用SPSS 23.0统计分析软件包对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以一般资料用均数±标准差（）表示，计数资料使用卡方检验，计量资料比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基本资料如下

本文共纳入患者74例，其中PVP组38例，PKP组30例，骨填充网袋组6例；男女比例分别为：17/21,14/16和3/3，平均年龄为（65.3±5.9）岁，（66.5±7.2）岁和（63.9±4.8）岁；3组骨密度值均无统计学差异。患者随访时间3～18个月，平均（9.5±1.3）个月，所有患者无严重并发症发生，未见脊髓神经损伤、肺栓塞及针道感染等。

2.2 3组手术时间

PVP 组为（26.3±10.1） min，PKP 组为（46.1±15.6） min，骨填充网袋组为（60.9±18.3） min；3 组效价比：PVP组（0.8±0.2）万/节，PKP组（1.5±0.2） 万 /节，骨填充网袋组（2.3±0.3） min；骨水泥注入量比较：PVP组（1.5±0.8） mL，PKP 组（2.5±0.9） mL， 骨填充网袋组（2.6±0.8） mL; 骨水泥渗漏率比较：PVP组17/38 （44.7%），PKP组7/30 （23.3%）；骨填充网袋组1/6；椎体高度恢复：PVP组（0.5±0.3） mm，PKP 组（1.1±0.2） mm，骨 填 充 网袋组（1.3±0.3） mm；后凸 Cobb 角改善：PVP组（1.6±0.4） °，PKP 组（5.1±0.7） °；骨填充网袋组（6.4±0.9） °。PKP组及骨填充网袋组的骨水泥注入量。骨水泥渗漏率，椎体高度恢复、后凸Cobb角较PVP组改善，差异有统计学意义（P＜0.05），PKP组与骨填充网袋组差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 3组患者相关参数的比较。

2.3 VAS和ODI评分比较

术前3组 VAS及ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后 1d，3个月时 3组 VAS及ODI评分均较术前1 d明显减少（P＜0.05），而3组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、图 1。

表 2 3组患者手术前后VAS和ODI变化。

图1 典型Kümmell 病患者影像

3 讨论

Kümmell病采用非手术治疗无法取得较好的临床效果，甚至会加重骨质疏松。Kümmell病应早期手术治疗，避免椎体塌陷及后凸畸形发生，常规手术方法包括开放手术、PVP 与 PKP。而关于PKP与PVP 在治疗Kümmell病主要争议在于哪种治疗方法具有较高的临床疗效及应用价值，是否能有效地恢复椎体的高度并纠正后凸畸形[10]。部分学者认为相比较PKP，PVP具有手术时间短、创伤小、并发症少等优点，而PKP尽管能部分恢复椎体高度及矫正后凸角Cobb角，但程度微乎其微。相反，由于大部分陈旧性椎体压缩骨折的椎体较薄，行PKP针道可能贴近终板，当球囊扩张时有增加终板骨折和骨水泥渗漏、脂肪栓塞等风险[11]。但更多的研究证明PKP比PVP在恢复椎体高度及后凸畸形方面具有明显优势，增强了椎体的强度及稳定性[12-13]。本研究也进一步证明这一此观点。另外，本研究还纳入了一项新的骨水泥成形术（骨填充网袋成形术）治疗Kümmell病。该技术首先通过椎体扩张系统尽量的恢复病椎高度及纠正后凸角，然后向置入椎体的网袋注入骨水泥从而达到了止痛和强化椎体的效果。值得注意的是，由于骨水泥在注入过程中，由内向外逐层渗透弥散，如同“洋葱”效应，压力能够逐级释放，可以有效控制骨水泥的流向及流速，从而降低了骨水泥的渗漏风险[14]。

对比3组的治疗过程及疗效，显示PVP组患者的手术时间和骨水泥注入量明显少于PKP组和骨填充网袋组。这是由于PVP和骨填充网袋术中需要人为的制造“空腔”，增加了骨水泥的注入空间，同时又可以达到部分恢复椎体高度及矫正后凸角的效果。而无论哪种术式均可显著缓解患者的疼痛症状，改善其日常生活或工作能力，与之前的研究报道相一致[15]。这是由于骨水泥的聚合发热产生的热量及其本身的化学毒性可损毁沿椎体破裂孔进入椎体的感觉神经末梢缓解局部疼痛，和固化的骨水泥又能够加固椎体，增加椎体的稳定性，减轻机械性疼痛[16]。

Kümmell病患者脊柱骨硬度及强度均显著高于新鲜压缩骨折患者，因部分患者病椎内伴有成骨生成或骨硬化，所以骨水泥成形术治疗陈旧性的难度较高。首先，若穿刺时操作力度控制不佳，可致穿刺针透出对侧骨面，引起出血或其他并发症。其次，在扩张病椎时，硬化的骨折片可能会刺破球囊而导致手术失败。即使是应用扩张器，有时也难以达到理想的椎体高度恢复及后凸角的矫正。所以，本课题在术中密切监测椎体的扩张变化及球囊内的压力，不强求复位，仅使用器械撑出一定空间注入适量骨水泥即可。同时注入骨水泥时也应避免注入压力过大，增高骨水泥渗漏的风险。

本研究中PKP与骨填充网袋在疗效及并发症方面均无明显差异（P＞0.05），这可能与骨填充网袋组中的患者病例数太少有一定关系。但在椎体扩张复位时，扩张器较球囊更安全。另外由于骨填充网袋的特殊结构，其更适用于伴有终板或后壁缺损的压缩性骨折[17]。但骨填充网袋的缺点是价格昂贵且手术时间较长。所以治疗时对手术类型进行选择应综合考虑: ①若椎体存在严重塌陷，尤其是存在明显的椎体骨质裂隙时，建议采用骨填充网袋治疗；②若骨折椎体椎体虽存在严重塌陷，但终板及椎体后缘骨皮质的保存情况较为完整，可采用 PKP治疗；③若手术的目的仅为了缓解疼痛，或患者心肺功能较差，所需时间较长，首选PVP。

综上所述，PVP、PKP及骨填充网袋成形术治疗Kümmell 病均可明显缓解患者疼痛，提高患者日常活动能力，但后两者在恢复椎体高度、矫正Cobb角等方面更具优势，且渗漏率更低。但由于本研究样本量较少且随访时间有限，需要进一步研究加以证实。