超声引导下经皮微波消融治疗膈顶部肝癌的疗效观察

王 智，池嘉昌，翟 博

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。目前肝癌的治疗手段和效果已取得了明显的进步，主要的治疗方式有手术切除、局部消融、介入治疗、分子靶向治疗及生物免疫治疗等[1]。其中以RFA、MWA为代表的局部消融，以其微创、安全、有效的优点，广泛应用于肝脏肿瘤的治疗，使一些不耐受手术切除的患者获得根治机会[2-5]。但是肿瘤的大小、数目及位置影响消融治疗的难度，并对预后有至关重要的影响[6]。位于膈顶部位的肿瘤，易受到肺部气体和肋骨的感染，穿刺难度大，且消融易造成膈肌损伤及肿瘤残余，被认为是肝脏肿瘤消融的相对禁忌证[7-9]。本研究旨在探讨超声引导下经皮MWA在膈顶肿瘤治疗中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院2011年3月至2017年12月接受超声引导下MWA治疗的133例膈顶部原发性肝癌患者（A组）的临床资料。其中，男108例，女25例，年龄26～84（56.9±1.1）岁，至少1个病灶边缘距膈顶＜1 cm，133例患者共有159个膈顶部病灶及161个非膈顶部病灶接受了MWA治疗；另外选取同期接受MWA治疗的136例肿瘤位于肝实质的原发性肝癌患者为对照组（B组），其中，男109例，女27例，年龄29～85（57.7±0.9）岁，所有病灶边缘距膈顶、肠管、肝内大血管、肾脏，包膜等周围重要组织均≥1 cm，136例患者共有424个非隔顶部病灶接受了MWA治疗。两组患者的临床资料见表1。

表1 两组肝肿瘤患者的临床资料

1.2 方法

1.2.1 术前准备 采用GE的LOGIQ 5 PRO 彩色多普勒超声仪引导治疗，术中使用南京庆海微波公司的MTC-3C微波治疗装置，15 G微波冷循环电极，治疗过程按照说明书进行操作，确保消融范围及消融时间。术前完善血常规、血生化、凝血、肝肾功能、肿瘤标志物等检查。术前12 h开始禁食、禁水，术前半个小时给予全麻。

1.2.2 超声引导下MWA治疗 两组患者均行超声引导下经皮MWA治疗，结合患者术前MRI，根据肿瘤大小、位置等特征，确定合理的穿刺路径。A组患者穿刺时注意最大限度地避开大血管、胆管、膈肌等周围重要组织，穿刺路径如图1所示。穿刺成功后，选择合理的微波输出功率和消融时间，两组患者均需消融至B超下瘤体完全被强回声所覆盖。消融过程中观察患者的生命体征及临床反应，术后观察有无气胸、血气胸、腹腔出血等并发症，并观察消融范围是否覆盖整个瘤体。

图1 A组患者进针路径

1.2.3 疗效评价与随访 术后1个月复查增强MRI、血常规、肝肾功能及肿瘤标志物，若术后1个月增强MRI显示消融病灶区域未见强化，则认为肿瘤完全消融；若边缘或内部存在增强，则认为肿瘤残留发生。对于残留或复发的患者，可重复行微波消融治疗，此后每隔3个月复查1次。

1.3 统计学分析

采用SPSS进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本T检验；计数资料以百分率表示，两组间比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier进行生存分析，以Log-Rank进行生存率检验。P值取双侧检验值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

两组患者性别、年龄、肿瘤数目、肿瘤最大直径、肝病史、术前治疗及肝功能Child-Pugh分级差异均无统计学意义（P＞0.05,表1）。

术后1个月左右复查，21例患者消融后肿瘤局部残留，其中A组15例，B组6例。首次消融后，A组患者的完全消融率为88.7%，B组患者完全消融率为95.6%，B组患者的完全消融率显著高于A组（P=0.036，表2）。A组患者肿瘤术后完全消融的影像见图2。

图2 患者男，64岁，右肝近膈顶部肿瘤灶大小约9 cm×8 cm。

从肿瘤不同直径来看，肿瘤最大直径≤3 cm，3～5 cm和＞5 cm的患者在A、B两组间的完全消融率分别为91.8%和96.7%（P=0.252），91.7% VS 95.9%（P=0.385）和 75.0% 和 92.6%（P=0.085）。两组不同大小肿瘤消融率差异均无统计学意义。

从肿瘤数目来看，单发和多发患者在A、B两组间的完全消融率分别为96.4%和 100.0%（P=0.114）和83.1% 和 91.0%（P=0.161），在相同肿瘤数目的患者间，两组的完全消融率差异均无统计学意义。在同组间的比较中，A组和B组中多发肿瘤患者的完全消融率显著降低（A：P=0.017，B：P=0.011，表 2）。

表2 术后一个月肿瘤完全消融率 n（%）

2.2 术后严重并发症

A组中5例发生严重并发症，其中高胆红素血症2例、血胸1例、腹水1例、肾功能不全1例；B组中5例发生严重并发症，其中高胆红素血症1例、腹水1例、出血1例、消融灶感染1例、心包积液1例。2组间并发症发生率差异无统计学意义（P=0.981）。

2.3 随访及生存分析

患者术后平均随访时间为29.0个月（1～87.6个月）。A，B组患者术后6个月，12个月的无瘤生存率分别为53.5%，39.0%和69.0%，57.8%，术后12个月，24个月，36个月的总生存率分别为80.8%，57.7%，50.3%和92.1%，77.8%，71.9%。B组患者的无瘤生存率和总生存率明显高于A组（P＜0.01）。

3 讨论

我国是全球肝癌高发地区，占全球肝癌的50%以上。目前手术仍是根除肝癌的首选治疗，但是由于慢性肝病、肝硬化或合并其他疾病等影响，只有10%～20%的患者能够接受根治性治疗。对于无法或不愿接受手术治疗的原发性和转移性肝癌患者，局部消融治疗已成为主要的治疗手段之一，具有微创、可重复性高及安全性高等优势。但是肝脏膈顶肿瘤邻近右肺，容易受到肺部气体的干扰，较难完整显示，消融治疗难度较大，容易引起膈肌损伤、肺炎、气胸等并发症[10-11]。

由于膈顶部肿瘤位置的特殊性，很多学者探索使用人工诱导胸水、气胸，CT引导下经胸穿刺等途径进行消融，由此提高消融的彻底性和安全性，并取得了令人满意的结果[12-15]。但这些方法，不仅在一定程度上增加了患者痛苦，还增加了医疗成本。本研究采用超声引导下经皮经肝穿刺进行膈顶肿瘤的MWA治疗，总结不同部位的穿刺路径，并分析其疗效和并发症的发生情况。

本研究中，膈顶肿瘤组患者和肝实质肿瘤组患者MWA治疗后，严重并发症的发生率之间无明显差异。主要是由于本中心消融患者的入选条件为超声下必须能够清晰识别肿瘤，且穿刺布阵无明显障碍。同时膈顶肿瘤的穿刺路径，本研究采用经皮经肝，尽量在低于肿瘤平面的肋间或肋缘下进针，且消融过程中对消融范围进行超声实时监测，防治膈肌损伤。

术后随访结果显示，隔顶部肿瘤组术后完全消融率为88.7%，显著低于肝实质肿瘤组，＞5 cm的隔顶部肿瘤完全消融率仅为75.0%。但是≤3 cm和3～5 cm的隔顶部肿瘤的完全消融率均达到90%以上，与肝实质肿瘤的完全消融率无明显差异。但是，2组患者均存在多发病灶，A组患者中除了隔顶部病灶以外，还有大量的非隔顶部病灶存在，对术后完全消融率的评价具有一定的影响。另外，隔顶部肿瘤患者的预后明显较差，但是两组中，大于60%患者接受过不同程度的术前治疗，且肝内新生、肝外转移及后续治疗情况也存在很大差异，这些因素均会不同程度的影响预后，因而本研究仅对两组患者的生存情况进行初步的统计。

综上所述，超声引导下经皮经肝MWA是治疗隔顶部肿瘤的有效手段，但仍需谨慎选择穿刺路径，消融过程中需实时监测，避免并发症的发生。