完全植入式静脉输液港术后港体翻转临床分析

丁 伟，周 奇，孙飞虎，孙 磊，王维涛，徐 平，范 晨，陆 进，王卫东

完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access port，TIVAP）作为一种可长期留置体内的新型静脉通路装置，已广泛应用于恶性肿瘤化疗、肠外营养支持治疗和反复采血等领域[1-2]。TIVAP由注射基座（又称港体）和硅胶导管两部分组成，长期使用和维护过程中存在一些并发症。港体翻转作为TIVAP装置一独有并发症并非罕见，尤其是植入术后1～2周，港体周围纤维包膜尚未形成，其发生率在0～1.6%[3]。港体翻转在临床应用早期会对维护工作造成一定困扰，且文献缺乏对该并发症专题分析。本研究分析6例TIVAP植入术后港体翻转患者临床资料，旨在探讨港体翻转发生原因、确诊方法、处理措施及预防策略。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年12月至2018年10月428例因静脉化疗或肠外营养支持治疗在无锡市人民医院接受TIVAP植入术患者临床资料。其中6例（1.4%）术后随访期间经影像学检查证实为港体翻转。6例中男2例，女4例；年龄55～71岁，平均（65.0±6.3）岁；均无明显临床症状，TIVAP应用或维护时发现港体翻转。TIVAP植入术由1名经验丰富的高年资医师和1名低年资医师共同完成，术前患者均签署手术同意书。

1.2 TIVAP植入术

手术在局部浸润麻醉（1%利多卡因）下进行，患者仰卧于DSA手术台，根据术前病情状况选择不同入路方式：①经颈内静脉入路（2015年至2017年）：18 G穿刺针定点颈三角或中间穿刺颈内静脉，送入0.038英寸短导丝，透视下确认在上腔静脉内，在穿刺点皮肤作一长0.5 cm横行切口，钝性分离皮下组织；在同侧锁骨下2～3横指处皮肤作一长2～3 cm切开，钝性分离皮下组织，制作大小合适囊袋，深度以0.5～1.0 cm为宜；建立皮下隧道，将港体囊袋处切口与颈内静脉穿刺点切口贯通；沿导丝送入可撕脱鞘，经鞘引入导管，去除可撕脱鞘，皮下隧道针将导管自颈部穿刺处经皮下越过锁骨引至囊袋切口处。②经锁骨下静脉入路（2015年至2017年）：18 G穿刺针在锁骨中线偏外2 cm处朝胸锁关节上缘方向穿刺锁骨下静脉，随后步骤同颈内静脉入路，在穿刺点和囊袋处皮肤各作一切口，制作大小合适囊袋，建立皮下隧道，将导管自锁骨下区穿刺处经皮下引至囊袋切口处。③囊袋切口内经腋静脉入路（单切口技术，2018年至今）：锁骨中线以外3 cm、第2肋外侧缘以外作一2～3 cm横行切口，切口下方制作大小合适囊袋，18 G穿刺针在切口内、透视下朝肋-锁交界方向穿刺腋静脉（穿刺困难时改为超声导引）；经导丝送入可撕脱鞘，经鞘引入导管，去除可撕脱鞘。

选择在前胸壁平坦处植入6.5 F Celsite®Standard TIVAP（德国B. Braun公司）港体，透视下调整并确认导管末端在上腔静脉与右心房交界处（或气管隆突下2个椎体），确定预留导管长度后剪断，连接导管和港体；无损伤针试穿港体，回抽血液通畅，注入肝素-0.9%氯化钠溶液（50 U/mL）证实无渗液；港体埋入囊袋，无损伤针再次试穿港体，回抽血液再次确认管路通畅，肝素-0.9%氯化钠溶液正压脉冲式封管；再次消毒后缝合切口，无菌纱布覆盖。

1.3 港体翻转情况和文献对比

记录分析港体翻转患者性别、年龄、植入时体质指数（BMI）、植入部位、穿刺入路、发生时间（导管日）、原因分析及处理措施等。查阅既往文献（病例数不少于100例），检出术中港体未缝合固定文献，记录分析植入部位、病例数、港体翻转数、翻转率、发生时间、原因分析及处理措施等。

2 结果

6例患者均因触诊异常和/或置针失败发现港体翻转并经影像学检查证实，其中4例发现于应用静脉输液时，2例于静脉通路维护时；5例发生于植入1个月后，1例于术后23 d，半数原因不明；所有患者否认剧烈咳嗽、置港侧肢体活动不当、港体部位受外力冲击等诱因。3例接受单纯手法复位，其中1例分别于术后339、451 d发生港体翻转，分别接受单纯手法复位；1例囊袋内注射0.9%氯化钠溶液后手法复位；1例囊袋内注射0.9%氯化钠溶液手法复位失败后切开复位，并用不可吸收线缝合固定港体。1例直接切开复位并缝合固定港体（表1，图1）。

表1 6例TIVAP植入术后港体翻转情况

图1 TIVAP植入术后港体翻转（箭头所指为港体穿刺隔膜）

表2 本组和既往文献TIVAP植入术后港体翻转情况对比（港体未常规缝合固定）

既往文献报道术中港体缝合固定的港体翻转率为0～0.5%，港体未缝合固定时为0.1%～2.1%[3-8]。尽管后者港体翻转率稍高，但总体均较低。报道中多将港体翻转归为少见并发症，且多采取切开复位措施，见表2。

3 讨论

港体翻转是TIVAP作为完全植入式装置的独有并发症，并非罕见，由Gebarski等[9]于1984年首次报道。由于这一现象与电生理装置独有并发症类似，当时沿用了旋弄综合征（twiddler syndrome）这一名称[10]。与隧道式Cuff导管（周围组织一定程度向内呈内嵌式生长）不同的是，TIVAP港体表面是光滑的塑料或金属合金，随着囊袋愈合、成熟，周围组织在港体周围形成与港体轮廓一致的纤维包膜，港体在包膜内易旋转、翻动[5]。因此，通常要求囊袋大小合适，既能容纳又能约束港体。

按照传统观念，TIVAP植入操作中要求采用不可吸收线将港体基底缝合固定至胸肌筋膜，以防港体翻转[3，5]，尤其是对皮下组织极度疏松患者和脂肪组织丰富的肥胖患者[5]，同时也是各品牌港体周围均设计有圆孔的初衷。根据相关文献报道，港体常规缝合固定后翻转发生率低（0～0.5%）[11-13]。然而，近年文献报道，港体未常规缝合固定并不显著增加港体翻转发生，表2中相关研究报道发生率为0.1%～2.1%[3-8]。目前认为没有必要常规缝合固定港体，且这一操作客观上增加了手术时间，也加大了取出难度[3，5]。本中心TIVAP植入术中港体均未缝合固定，港体翻转发生率为1.4%（6/428），与表2中相关文献报道的结果相仿；因此认同当前观点，但可选择高危患者进行缝合固定。

除上述港体是否缝合固定外，仍有诸多可能影响港体翻转的因素，进一步分析如下：①皮下组织过剩/疏松和囊袋尺寸过大均可使港体易移动、翻转，是目前较为公认的危险因素。Etezadi等[5]队列研究显示港体翻转者为一组超重人群（平均BMI为33.4），提示过剩的软组织是潜在影响因素。本组中1例BMI较高，考虑与患者年老皮下组织极度疏松、肥胖脂肪组织过剩有关，另1例港体翻转2次，每次手法复位均较容易，考虑与囊袋尺寸过大有关。②港体缝合固定强度不够或仅固定于皮下组织，在有意或无意外力作用（挤压或推移）下港体可能翻转。Forauer等[10]在其个案报道中提出假设，即急剧的外力相互作用导致港体在囊袋内翻转。③囊袋制作部位不同决定了空间大小和固定程度的差异，因而港体埋入可移动性较大的层面，其翻转可能性较大。Rouzrokh等[14]对比儿童肿瘤患者胸肌筋膜下和皮下囊袋内埋入港体后皮肤相关并发症差异，意外发现胸肌筋膜下港体无一例发生翻转（0对0.9%）。本组中港体均埋入皮下囊袋内，翻转发生率相仿。④不同品牌港体尺寸规格各异，囊袋内移动度存在差异，由于港体表面是光滑的塑料或合金材质，移动度较大者潜在港体翻转的可能性较大。Etezadi等[5]研究发现，矩形设计的窄基底港体（如Dignity输液港）高-宽比率较大，其翻转率明显高于带凸缘的宽基底港体（如Vortex输液港）（9%对0.07%）。本组Celsite港体尺寸界于上述2种规格之间，翻转率不高，与文献报道一致。

早期研究报道认为港体翻转易发生于术后1～2周，此时港体周围纤维包膜尚未形成，理论上港体易移动并翻转[3]。本组患者港体翻转大多发生于手术1个月后，与近年相关文献报道至少半数发生于术后2周，甚至1个月后一致[5，7-8]。分析其可能原因：①未能及时发现港体翻转。本中心一般于TIVAP植入术后即开始化疗，多数化疗方案要求患者术后1个月左右再入院，故发现翻转时间可能晚于实际时间。②伤口愈合后患者活动幅度加大。本中心通常于术后10～14 d拆线，拆线后患者活动度尤其是肩部活动度由较小至较大。③潜在的外力作用，如睡眠时术侧卧位对港体的挤压。

港体翻转后一般无明显临床症状，输液治疗或维护冲洗时可通过以下方法确诊：①触诊时港体边缘锐利而非圆润感觉，港体中间平坦宽大；②置针时针尖只能进入皮下，无法刺入港体，触碰港体质地坚硬如钢板；③影像学检查是确诊金标准（胸部X线侧位片证实港体翻转180°，港体底部朝向前方，穿刺隔膜朝向后方[3]）。本组患者均通过前2种方法判断，后经影像学检查确诊。港体翻转处理步骤：①原地单纯手法复位，即一手抵住港体一侧侧翼，一手翻动另一侧侧翼，使其翻转180°；②囊袋内注射0.9%氯化钠溶液后手法复位，以减轻港体和囊袋间摩擦力[10]；③原位切开复位，同时对港体作缝合固定。前2种方法均无法判断港体复位的正确方向，但可根据复位后置针检查结果作判断：若回血通畅，提示管路形态良好，可继续正常使用；若回血不通畅，提示管路扭结，即复位方向错误，则改朝反方向复位，直至回血通畅。本组患者多接受前2种手法复位，文献报道中多采用切开复位[3，5，13]。本研究认为应优先采用无创方法复位。

根据上述可能影响港体翻转的因素分析，本研究提出如下预防策略：①制作大小合适的囊袋，既可容纳又能约束港体；②选择高危患者行港体缝合固定，个别患者如皮下组织过剩或过度疏松，也可选择将囊袋布置于胸肌筋膜下；③尽量在众多品牌中选择宽基底、凸缘设计、稳定性好的港体；④做好全面宣教和全程管理[15]，嘱患者术侧胸部活动度不宜过大、睡眠时尽量避免术侧卧位等注意事项。

本研究存在局限性：回顾性研究决定了部分数据不齐全或无法追踪、不同入路方式非随机分配等固有缺陷；港体翻转例数少，对比分析和港体翻转相关危险因素欠缺说服力。

综上所述，TIVAP植入术后港体翻转发生率低，易于确诊和复位，因此没有必要常规缝合固定港体，但可选择高危患者作缝合固定，同时建议采用宽基底、凸缘设计、稳定性好的港体。港体翻转后一般无明显临床症状，几乎在应用或维护时发现，因此护理人员应重视对此并发症判断并及时报告临床医师，并做好全面宣教工作。港体翻转原因尚不完全明确，有待进一步研究探讨。