阿帕替尼联合TACE治疗原发性肝癌有效性和安全性meta分析

陈 成，沈艳峰，董 云，侯峰岩，段小婷

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我国常见恶性肿瘤。目前肝动脉介入治疗如经导管动脉灌注化疗（transcatheter arterial chemo-injection，TAI）、经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）、经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），是治疗无法手术切除的中晚期肝癌常用方法，主要通过减少、阻断肿瘤血供使肿瘤缺血、缺氧坏死。新型血管生成抑制剂甲磺酸阿帕替尼（apatinib mesylate，简称阿帕替尼）通过与血管内皮细胞生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）-2结合，竞争性抑制其与血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）结合，进而抑制肿瘤VEGF增殖、迁徙和管腔形成，并影响肿瘤细胞代谢周期，促进其凋亡。近年有较多文献报道阿帕替尼联合TACE治疗PLC不仅取得了满意效果，而且未明显增加TACE术后不良反应。本研究采用meta分析方法总结国内外多篇随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）文献，评价阿帕替尼联合TACE治疗PLC的有效性和安全性，以期提供循证医学依据，指导临床应用。

1 材料与方法

1.1 文献检索

两名本研究者单独采用计算机检索PubMed、Cochrane library、NCKI、万方、维普（VIP）数据库，然后合并检索结果。文献类型：阿帕替尼联合TACE（实验组）/单纯 TACE（对照组）治疗PLC的RCT研究文献，无论是否采用盲法/分配隐藏。检索时限：2015年1月1日至2019年5月1日。采用“题名/关键词”进行检索，中文检索词：肝癌（原发性肝癌、肝细胞癌、肝肿瘤），肝动脉化疗栓塞（经导管肝动脉碘油化疗栓塞术、TACE、TAE），阿帕替尼。英文检索词：hepatocellular carcinoma、hepatic carcinoma、liver cancer、liver neoplasms、HCC、TACE、apatinib、transcatheter arterial chemoembolization。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①患者年龄25～85岁，性别不限，均经血清甲胎蛋白（AFP）、影像学（彩色超声、CT、MR、DSA）检查或肝穿刺活检病理证实为PLC；②无手术切除适应证，但有行TACE 适应证，无禁忌证；③Karnofsky功能状态（KPS）评分≥60，预计生存时间＞2个月；④有多组病例构成，只选择所需两组，其组间均衡性好，具可比性。排除标准：①干预措施为非阿帕替尼联合TACE与TACE比较；②非RCT研究；③文献属综述、非临床报道、病例报道、重复文献、无评价指标、会议摘要。

1.3 治疗和研究方法

TACE：改良Seldinger技术经股动脉穿刺，穿刺插管成功后分别行肝动脉、肠系膜上动脉及其分支造影，明确肝内肿瘤位置、具体形态和供血情况等，结合患者具体情况确定灌注化疗药物剂量和栓塞药物剂量，常用灌注化疗药物为蒽环类药物、5-FU、奥沙利铂、洛铂等，栓塞剂为碘化油辅以明胶海绵或三丙烯明胶微粒（embosphere）等，术后常规行保肝、止吐、护胃等对症支持治疗。阿帕替尼服用方法：TACE第1次治疗后第3或4日开始服用，起始剂量250 mg/d或500 mg/d，饭后30 min口服，用药期间视患者耐受情况调整剂量；若耐受良好或有轻度不良反应可维持原剂量，若出现明显不良反应则减量继续观察或停药观察；下一周期治疗前第3或4日停药，一般不超过1个月。血液采集：采集患者治疗前后晨起空腹静脉血4 mL，静置30 min，3 000 r/min离心10 min（离心半径8 cm）分离血清待检。

1.4 结局评价指标

①疗效评定标准：参照WHO制定的肿瘤客观疗效评价标准进行评价，可分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（SD）、进展（PD），其中近期疗效包括客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR），ORR=（CR+PR）/总病例数 ×100%，DCR=（CR+PR+SD）/总病例数×100%。②血清AFP含量检测：采用化学发光法，以全自动免疫分析仪检测。③VEGF和基质金属蛋白酶（MMP）-9含量检测：采用酶联免疫法。④所有患者随访6个月或12个月。⑤不良反应指标：患者栓塞后综合征（肝区疼痛、食欲下降、发热、恶心呕吐），药物不良反应（手足综合征、高血压、蛋白尿、腹泻、皮疹、乏力、瘙痒、口腔黏膜炎、血细胞减少）等，参照WHO抗癌药物不良反应分度标准判定。

1.5 文献中资料提取和质量评价

两名评价员按照Cochrane 系统评价手册（5.0版）中RCT质量评价标准，独立对检索所得所有文献进行资料提取、质量评价并交叉核对，存在分歧时通过讨论或由第三者决定是否纳入。纳入文献通过“偏倚风险评估”工具进行质量评价：①随机分配法选择；②是否做到分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者是否采取盲法；④结果数据完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。针对每项研究结果，对以上6条作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。文献质量分为A、B、C 3级：A级完全符合上述6条质量标准，即为“正确或充分”者（偏倚较小）；B级至少1条不符合质量标准，即为“部分满足”者（偏倚中等）； C级完全不符合以上质量标准（偏倚较大）。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对有效数据进行meta分析。对纳入研究以Chi2检验作异质性分析，若纳入研究间不存在明显异质性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型；计数资料以比值比（OR）表示，计量资料以标准化均数差（SMD）表示，各效应量均以95%可信区间（CI）表示；纳入文献以漏斗图法评估发表偏倚；所有纳入指标均为双侧检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库，先阅读文章题目和摘要，排除重复文献、综述、基础实验、非RCT及不符合纳入标准等文献，初步筛选出可能符合标准的14篇文献；阅读全文后排除3篇（无相关指标1篇，干预措施不符1篇，数据存在问题1篇）。最终纳入11篇文献（10篇有近期疗效观察指标，1篇缺乏近期疗效指标，仅作AFP分析），共720例患者，其中阿帕替尼联合TACE组（实验组）、TACE组（对照组）患者分别为363例、357例。

2.2 文献基本特征和质量评价

纳入文献11篇均为实验组与对照组比较文献，其基本特征见表1。11篇中6篇提及随机分组，3篇为回顾性分析，2篇未描述；均未提及失访和退出病例，均未提及分配隐藏、盲法、意向性分析情况。11篇中评为B级6篇，C级5篇，见表2。

2.3 meta分析结果

纳入文献中有10篇文献[1-10]报道的实验组与对照组治疗PLC相比较的ORR（P=0.93，I2=0%）和DCR（P=0.65，I2=0%）不存在明显异质性；固定效应模型分析显示，两组治疗PLC相比较的ORR（OR=3.26，95%CI=2.22～4.79，P＜0.001）和DCR（OR=3.72，95%CI：2.51～5.52，P＜0.001）显著提高（图1）；漏斗图分析显示ORR和DCR图形分布对称性好，提示本研究结果受发表偏倚影响较小（图2）。其中有 2 篇文献[3，10]分别分析 3、6、12 个月两组治疗PLC 相比较的ORR和DCR，结果显示均无明显异质性，3个月内差异均无统计学意义，而6、12个月内差异均有统计学意义（图3）。

纳入文献中分别有 2 篇[4，9]、4 篇[4，7-9]报道了6、12个月肝癌患者生存率情况，各研究间均无统计学异质性（6个月P=0.94，I2=0%；12个月P=0.98，I2=0%）；固定效应模型分析显示，实验组与对照组相比明显提高患者生存率（6个月OR=2.89，95%CI=1.36～6.15，P=0.006；12个月 OR=3.06，95%CI=1.69～5.53，P=0.000 2），见图 4。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献质量评价

图1 实验组与对照组ORR和DCR比较

图2 实验组与对照组ORR和DCR比较漏斗图

图3 实验组与对照组3、6、12个月ORR和DCR比较

图4 实验组与对照组患者生存率比较

纳入文献中有2篇[4，9]报道了实验组与对照组治疗PLC相比较的MMP-9水平，研究间均无异质性。固定效应模型分析显示，两组间治疗前差 异 无 统 计 学 意 义（OR=-0.00，95%CI=-0.37～0.36，P=0.98），治疗后差异有统计学意义（OR=-2.56，95%CI=-3.05～-2.06，P＜0.001）；两组各治疗前后差异均有统计学意义（实验组OR=3.92，95%CI-3.29～4.56，P＜0.001；对 照 组 OR=1.34，95%CI=0.93～1.74，P＜0.001），见图 5。

纳入文献中有 4 篇[1，4-5，9]报道了实验组与对照组治疗PLC相比较的VEGF值，除治疗前无异质性，各研究间均有明显异质性。随机效应模型分析显示，两组间治疗前差异无统计学意义（OR=0.05，95%CI=-0.18～0.29，P=0.65），治疗后差异有统计学意义（OR=-3.59，95%CI=-6.0～1.14，P=0.004）；两组各治疗前后差异有统计学意义（实验组OR=4.76，95%CI=2.17～7.34，P=0.001；对照组OR=1.11，95%CI=0.08～2.14，P=0.03），见图 6。

纳入文献中有2篇[5，11]报道了实验组与对照组治疗PLC相比较的AFP值，两组治疗前后均无异质性，固定效应模型分析显示两组间治疗前差异无统计学意义（OR=-0.00，95%CI=-0.28～0.28，P=0.99），治疗后差异有统计学意义（OR=-0.69，95%CI=-0.99～-0.40，P＜0.001）；但两组各治疗均有明显异质性，随机效应模型分析显示两组各治疗前后差异有统计学意义（实验组 OR=5.19，95%CI=2.70～7.68，P＜0.001；对照组 OR=4.42，95%CI=1.56～7.27，P=0.002），见图7。

纳 入 研 究 中 分 别 有 7 篇[1，3，5-8，10]、2 篇[6，8]、6篇[1-3，6-7，10]、6 篇[3，5-8，10]文献报道了两组相比较的术后肝区疼痛、食欲下降、发热、恶心呕吐数据，各研究间均无明显异质性。固定效应模型分析显示，两组术后栓塞后综合征差异均无统计学意义（P＞0.05），见图8。

图5 治疗前后MMP- 9比较

图6 治疗前后VEGF比较

图7 治疗前后AFP比较

图8 两组术后栓塞后综合征比较

纳 入 研 究 中 分 别 有 6 篇[1，3，6-8，10]、3 篇[6-8]、2 篇[6，9]、7 篇[1，3，6-10]、5 篇[1，3，7-8，10]、5 篇[3，6-7，9-10]、2篇[1，6]、2 篇[1，3]、5 篇[1，3，6，8，10]文献报道了两组相比较的药物不良反应（手足综合征、乏力、瘙痒、高血压、蛋白尿、腹泻、皮疹、口腔黏膜 炎、血细胞减少）数据。两组在手足综合征、乏力、瘙痒、高血压方面存在明显异质性，随机效应模型分析显示两组手足综合征、高血压差异有统计学意义（P＜0.05），乏力、瘙痒发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；各研究间均无明显异质性，固定效应模型分析显示，实验组蛋白尿、腹泻、皮疹发生率均明显高于对照组（P＜0.01），口腔黏膜炎、血细胞减少发生率差异无统计学意义（P＞0.30），见图9。

图9 两组药物不良反应比较

3 讨论

肝癌是我国常见消化道恶性肿瘤之一，发病率、死亡率均较高。其发病隐匿，发现时已属中晚期，手术切除率仅为20%左右，且对全身化疗不敏感，疗效差。肝肿瘤血流75%～80%来自肝动脉，TACE为中晚期肝癌最有效治疗方式[12-13]。有研究表明，TACE通过减少、阻断肿瘤血供有效地破坏肝主瘤及子灶，近期疗效显著，但也会产生一些问题：①诱导VEGF生成，促使门静脉供血和侧支循环建立，难以使肿瘤全部坏死，可能有癌细胞残存，从而促进肿瘤转移、复发和扩散，影响远期疗效；②也有可能存在术后肝区疼痛、肝功能异常，伴随一些栓塞后综合征如发热、恶心呕吐等，以及骨髓抑制如白细胞减少、血红蛋白减少、血小板减少等不良反应，进而影响患者生活质量[14]。因此，探讨在不增加患者不良反应和提升生活质量情况下提高TACE疗效的联合治疗方法，具有临床意义。

VEGF在人体正常细胞和肿瘤细胞均能产生，其基因组位于人类基因组6p21.3位，据估计约有30多个单核苷酸多态性，其中VEGF-2578C/A和VEGF-1154G/A的多态性与肿瘤大小、分期密切相关，同时与HCC患者生存时间成反比[15]。VEGF有两种酪氨酸激酶受体[16]，即VEGFR-1和VEGFR-2，其中VEGFR-2主要表达于血管内皮细胞，在调节血管生成、细胞增殖和VEGF弥散中发挥重要作用，因此VEGFR-2被认为与肿瘤血管生成关系最为密切[17-18]。也有研究表明，VEGFR和RAS-Raf-MEKERK、P13K-AKT-mTOR等信号转导通路在HCC组织中均高表达，提示VEGF和VEGFR介导的信号转导通路在调控肿瘤血管生成过程中发挥重要作用[19]。

阿帕替尼化学名称为N-［4-（氰基环戊基）苯基］［2-［（4-吡啶甲基）氨基］（3-吡啶）］甲酰胺甲磺酸盐，分子式为C25H27N503S，分子量为493.58。其作为我国独立自主研发、拥有自主知识产权的一种小分子VEGFR-2酪氨酸激酶抑制剂，可高度选择性地与VEGFR-2结合，以竞争性抑制VEGF与VEGFR-2结合及其后者的自动磷酸化，以及下游ERKl/2-MAPK、P13K-AKT-mTOR信号转导通路活化，并可引起细胞周期抑制蛋白p21、p27上调，细胞素Cyclin B1、Cdc2下调，阻滞细胞周期于G2/M期，抑制肿瘤新生血管生成，从而影响肿瘤生长[20]。阿帕替尼治疗过程中常见不良反应包括血液学毒性（粒细胞减少、血小板减少、白细胞减少和凝血功能异常等）和非血液学毒性（高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、乏力及恶心、呕吐、腹泻等）。有研究证明，阿帕替尼对多种人类肿瘤如结肠癌、肺癌，裸小鼠移植瘤有显著抑瘤作用，也可增强多西他赛、奥沙利铂、阿霉素和5-Fu等细胞毒性药物的疗效[21]。Lin等[22]研究显示，阿帕替尼可明显抑制小鼠肝癌H22皮下移植瘤生长，且抑制作用呈现明显的剂量依赖性。姜增凯等[23]研究表明，阿帕替尼对人肝癌HepG2系肿瘤细胞增殖、移行愈合率有明显抑制作用，且随着药物浓度增加其抑制作用增强，也可上调p53、caspase-3、caspase-8基因表达，促进细胞凋亡。Peng等[24]研究显示，肝内胆管细胞癌组织中VEGF和磷酸化VEGFR-2与正常肝组织相比明显增多，阿帕替尼可明显促进试管内细胞凋亡和抑制活体内异体瘤细胞生长，提示阿帕替尼是通过抑制自分泌VEGF信号通路抑制抗细胞凋亡细胞生长而发挥作用。

近年来阿帕替尼联合TACE与单纯TACE治疗PLC的对比研究文献较多，但样本量均较小，因此本研究通过meta分析方法收集阿帕替尼联合TACE与TACE治疗无法行手术治疗的中晚期PLC临床RCT文献，旨在总结阿帕替尼联合TACE治疗PLC的有效性和安全性。本研究按纳入和排除标准筛选文献后共纳入11篇RCT文献（共720例患者），均为干预措施为阿帕替尼联合TACE组与TACE比较的文献，可行漏斗图分析，结果显示对称较好，提示发表偏倚较小。Meta分析结果显示，术后3个月阿帕替尼联合TACE组治疗患者ORR、DCR、生存率均明显优于TACE组，差异有统计学意义，提示阿帕替尼联合TACE治疗可显著提高患者远期疗效，延长生存期；无论两组各治疗前后还是两组间比较，治疗后患者血清中VEGF、MMP-9、AFP表达水平均有明显降低，其中联合治疗组尤为明显，表明联合治疗可显著降低患者肿瘤标志物水平，降低复发、转移可能；在栓塞后综合征（肝区疼痛、食欲下降、发热、恶心呕吐）方面，两术式差异无统计学意义；在药物不良反应方面，联合治疗会显著增加手足综合征、高血压、蛋白尿、腹泻、皮疹发生率，不增加乏力、瘙痒、口腔黏 膜炎、血细胞减少发生率。

综上所述，本研究表明阿帕替尼联合TACE治疗PLC在有效性，生存期，降低AFP、VEGF、MMP-9表达水平方面均优于单纯TACE治疗，但会适当增加一些不良反应，提示联合治疗可显著提高PLC患者远期疗效和生存期，降低复发和转移，其不良反应尚可耐受；同时，为临床治疗中晚期PLC提供新的循证医学证据，也为大样本量多中心随机对照前瞻性临床研究提供理论基础，以便进一步增强论证强度、明确结论，从而指导临床治疗。