Neuroform EZ支架治疗颅内动脉瘤安全有效性单中心观察

张荣举，王 君，吕 斌，杜志华，刘新峰，曹向宇，田成林，于生元

颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血（SAH）是高致死、高致残疾病，在出血急性期采取合适治疗方式能有效改善患者预后。目前血管内弹簧圈栓塞颅内动脉瘤已成为常用手术方式[1-3]。但部分宽颈、特殊位置和形态动脉瘤不适合单纯弹簧圈栓塞[4]，支架和球囊辅助弹簧圈栓塞成为这些特殊类型动脉瘤安全有效的治疗术式[5-6]。Neuroform EZ支架是脑血管专用自膨式Neuroform支架的第4代产品，目前临床应用广泛[7-9]。本研究总结解放军总医院第一医学中心2016年7月至2018年7月收治并复查的39例患者临床资料，评价Neuroform EZ支架治疗颅内动脉瘤安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月至2018年7月采用Neuroform EZ支架辅助栓塞治疗的39例颅内动脉瘤患者临床资料。其中男17例，女22例；年龄26～82岁，平均（55.4±5.5）岁。均经颅脑CTA或MRA检查，同时经DSA确诊为颅内动脉瘤。39例患者41枚动脉瘤中，破裂动脉瘤13枚（31.7%），未破裂动脉瘤28枚（68.3%）；根据动脉瘤瘤径大小，＜5 mm 19枚，5～10 mm 14枚，11～20 mm 6枚，＞20 mm 2枚；根据动脉瘤位置，前交通动脉瘤14枚，后交通动脉瘤16枚，基底动脉末端动脉瘤5枚，夹层动脉瘤6枚；入院时Hunt-Hess分级0级28枚，Ⅰ级4枚，Ⅱ级5枚，Ⅲ级3枚，Ⅳ级1枚。

1.2 手术方法

未破裂动脉瘤患者术前3 d口服硫酸氢氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）抗血小板聚集，破裂动脉瘤患者术中支架释放时静脉推注（3 min内团注）盐酸替罗非班（0.005 mg/kg，最大剂量0.3 mg），后予0.2～0.3 mg/h静脉泵入并逐步减量，48 h后换用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集治疗。术中常规给予肝素抗凝（40 U/kg，超1 h者追加半数剂量），监测活化凝血时间150～200 s。

Neuroform EZ支架辅助动脉瘤栓塞术在全身静脉麻醉下进行，选择股动脉入路，常规股动脉穿刺置入6 F/8 F动脉鞘、6 F/8 F导引导管（血管迂曲患者用6 F Navien中间导管）行3D-DSA成像，选取工作角度并测量动脉瘤瘤体、瘤颈及载瘤动脉宽度，以选择合适的弹簧圈和Neuroform EZ支架（支架直径大于载瘤动脉动脉直径0.5～1 mm）；根据3D影像选择工作角度，合理塑形Excelsior XT-27支架输送微导管（美国Stryker公司），Excelsior SL-10/Echelon-10栓塞微导管（美国ev3公司），Traxcess 14（美国MicroVention公司）/Synchro 14（美国Stryker公司）微导丝导引下先将Excelsior XT-27支架微导管送入载瘤动脉远端，再将栓塞微导管送入动脉瘤腔内；根据载瘤动脉位置、形态和动脉瘤特点，以及术前设计行支架平行技术、垂直技术及先平行后垂直技术栓塞动脉瘤；选用合适弹簧圈成篮、填塞、收尾，复查造影明确动脉瘤填塞满意后撤出微导管。术后常规行VasoCT检查，判断支架贴壁性和支架展开情况。术后常规抗血小板聚集治疗。

2 结果

39例患者41枚动脉瘤栓塞操作均成功完成。共植入47枚Neuroform EZ支架，其中单枚支架辅助栓塞35枚，双支架辅助栓塞6枚（双支架套叠4枚，Y形支架2枚）；平行技术栓塞35枚（85.4%），垂直技术栓塞4枚（9.8%），先平行后垂直技术栓塞2枚（4.9%）。栓塞后即刻mRaymond分级1级 19枚（46.3%），2级 7枚（17.0%），3a级 11枚（26.8%），3b级4枚（9.6%），其中破裂、未破裂动脉瘤分别为1级10枚（76.9%）、9枚（32.1%），2级2 枚（15.3%）、5 枚（17.9%），3a 级 1 枚（7.7%）、10枚（35.7%），3b级0枚、4枚（14.3%）。术中发生血栓事件1枚（2.4%），术中即刻动脉给予替罗非班0.05 mg，复查造影前向血流恢复至mTICI 3级，患者麻醉清醒后无明显临床症状。术后6个月复查造影显示，mRaymond分级较栓塞后即刻级别改善13枚，占2级、3级动脉瘤总数（22枚）的59.1%（3b级→1级1枚，3a级→1级9枚，2级→1级3枚），变差2枚（2级→3a级1枚，2级→3b级1枚）；发现载瘤动脉再狭窄（约60%）1枚（2.4%），患者无症状。典型病例见图1。

3 讨论

颅内动脉瘤病因尚未明确。有学者认为是在颅内动脉管壁局部腔内压力增高和先天性缺陷基础上引起，同时与高血压、血管炎、动脉粥样硬化等疾病密切相关[10]。随着近年介入诊疗技术发展和介入材料更新，微创血管内治疗已在颅内动脉瘤治疗方法中占据越来越高比例[11]。但宽颈、夹层及巨大动脉瘤仍让治疗感到棘手。2002年首次将颅内自膨支架应用于颅内动脉瘤治疗[12]，支架辅助动脉瘤栓塞已成为颅内动脉瘤常见治疗方式之一。支架辅助弹簧圈栓塞可有效防止弹簧圈逃逸或突出至载瘤动脉，重建载瘤动脉，改变瘤腔内血流动力学，提供血管内膜生长的物质平台，促进瘤腔内血栓形成，其疗效已得到大多数学者认同，可有效降低动脉瘤复发率[13]。虽然颅内支架业经数代进化演变，但对于这些支架的安全性和有效性的长期研究数据，目前依然不足。

图1 Neuroform EZ支架辅助颅内动脉瘤栓塞术影像

Neuroform EZ自膨式支架材料为镍钛合金，具有柔和释放和适度径向力平衡的特点；其节段扩张设计有助于支架锚定，支架稳定性强，开环设计和3个连接点使之具有良好柔顺性和易通过性，保证了支架在迂曲血管中的顺应性。相对于Neuroform 3支架，Neuroform EZ支架改进了输送系统，提高了输送能力。本组手术中支架成功释放率达到100%，高于 Neuroform 系列其他支架的文献报道[14-15]，亦高于其他支架如 LVIS Jr、LVIS、LEO Baby、Enterprise支架的释放成功率报道[16-19]。分析其原因，首先与本中心团队在长期血管内治疗颅内动脉瘤临床实践中熟练掌握手术技术，并应用第一、第二、第三代Neuroform 支架有关，其次Excelsior XT-27导管和Neuroform EZ支架良好的输送性亦是重要因素之一。Neuroform EZ支架的开环设计与其他颅内血管支架如 Enterprise和Solitaire AB相比，释放后不能回收，因此支架辅助栓塞术式选择就显得尤为重要。本组患者治疗中，主要选择垂直技术与平行技术。Neuroform EZ支架网孔直径为2～3 mm，尤其是动脉瘤位于血管大弯侧时，打开的支架网孔将变得更为粗大，使得垂直技术容易实现。平行技术是先放置栓塞微导管，然后释放支架，其优点为支架释放后可将栓塞微导管压于支架外，增加了微导管的稳定性，这对于栓塞载瘤动脉迂曲动脉瘤尤为重要。由于该支架为开环设计，释放后不能回收，微导管调整较为困难，尤其是在动脉瘤分区栓塞时，微导管栓塞困难，因此微导管调整失败后，可撤出微导管重新塑形，以穿支架网孔行垂直栓塞。本组患者中，接受平行技术栓塞动脉瘤35枚（85.4%），垂直技术栓塞动脉瘤4枚（9.8%），平行栓塞后再次穿网孔行动脉瘤补充栓塞2枚（4.9%）。本研究认为，对于多支架辅助，无论是平行重叠支架还是Y 形支架或倒Y 形支架、X 形支架等，第1枚支架植入应优先选择Neuroform EZ开环支架。本组共采用双支架辅助栓塞动脉瘤6枚（双支架套叠4枚，Y形支架2枚），均顺利完成手术。

Fiorella等[20]、Cho等[21]报道术后即刻 mRaymond分级1级栓塞率仅为20%左右，术后6个月复查造影时1级栓塞率可达80%左右。Wang等[22]报道，南卡罗莱纳州医院术后即刻mRaymond分级1级栓塞率为47.9%，术后6个月复查造影时1级栓塞率可达81.7%。本组患者栓塞后即刻mRaymond分级1级为46.3%，其中破裂、未破裂动脉瘤分别为76.9%、32.1%，与以上文献报道基本相同；术后6个月复查造影显示，mRaymond分级较栓塞后即刻级别改善13枚，占2级、3级动脉瘤总数（22枚）的 59.1%（3b级 → 1级 1枚，3a级 → 1级 9枚，2级→1级3枚），变差 2枚（2级→3a级 1枚，2级→3b级1枚）。通过本组数据可看出，术时对破裂动脉瘤栓塞应尽量达到mRaymond分级1级，但对未破裂动脉瘤，mRaymond分级3a级亦可接受。李敏等[23]、曾智军等[24]报道的结果与本组结果相似，认为不必为追求1级动脉瘤栓塞而反复调整微导管，延长手术时间，增加手术难度，以免增加手术风险。本研究认为，随访复查时3a级、2级动脉瘤仍有很大可能得到改善，可能源于支架辅助栓塞动脉瘤使瘤腔内血流转向和垂直压力降低，促进血栓形成，并提供血管内膜生长的物质平台。

本组病例中术中支架释放后出现急性血栓形成1例，考虑可能与抗血小板聚集作用未完全起效，支架释放过程中损伤血管内皮，引发血小板聚集反应有关，经动脉应用替罗非班后血栓即刻消失，更加印证此推测。本组复查病例中发现载瘤动脉狭窄1例，占总载瘤动脉数2.4%，低于Wang等[22]颅内支架4.7%再狭窄的报道，明显低于Dong等[25]Enterprise支架内再狭窄的报道。Neuroform EZ支架较LVIS、LEO支架的金属覆盖率明显偏低（7%～10%），且具有良好的径向支撑力，这可能是术后再狭窄率较低的缘故。

综上所述，Neuroform EZ支架在颅内支架辅助动脉栓塞术中的应用安全有效，但本研究病例数较少，且为观察性研究，随访时间较短，仍需进一步前瞻性多中心随机对照研究和远期随访验证。