治疗胆总管结石，保护Oddi括约肌很重要——访南京医科大学附属逸夫医院普外科主任医师、副教授朱峰

李靖

常见的2种胆总管结石微创术

接受了来访，朱主任首先介绍：胆总管结石的治疗方案根据患者具体情况而有所不同。目前，临床上绝大多数胆总管结石还是需要通过手术治疗来解除梗阻。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟，现阶段治疗胆总管结石的主流方法有两种：

1.腹腔镜下胆总管切开取石（LCBDE）。即通过腹腔镜把胆总管切开，取出里面的结石；缝合胆总管时，现在很多医院的做法是在胆总管放置一根T形引流管，把胆汁引流到肚子外面，至少等到一个月后，再把T 管拔掉。放置T 管，一方面会对生活造成诸多不便，对于老年患者来说，容易不小心拔出T 管，导致胆汁流入腹腔，引起胆汁性腹膜炎；另一方面引流时间长，造成大量体液、电解质及各种消化酶的丢失，影响术后的恢复。

逸夫医院很早就开展了胆总管一期缝合技术，也就是在经过胆道镜明确无残余结石存在，无胆管畸形及狭窄和局限扩张后，把胆总管直接缝合，不放置T管。胆总管一期缝合早期恢复肝肠循环，减少了体液、电解质及各种消化酶的丢失，从而使病人早期就获取更全面的营养，因此患者体力恢复更快。

该取石术优点是从胆总管上段切开取石，不需要切开Oddi 括约肌，保留了十二指肠乳头的功能，还可以同时进行胆总管合并胆囊结石手术。由于腹腔镜切口小，损伤也较轻，术后恢复快，一般第二天可以下床活动，恢复饮食，3～5 天可以出院，7 天可以恢复日常活动。该手术唯一的不足就是胆总管太细的患者不适合做。

2.胰胆镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP+EST）。即将电子胰胆镜从嘴巴里插入，一直伸到十二指肠乳头的位置，然后将十二指肠乳头切开一个适当大小的口子，用一个网篮伸到胆总管里把结石套住，再掏出来。结石取干净以后，需要从鼻子里插入一根鼻胆管，一直放到胆总管里面，引流胆总管里面的胆汁和胰液，防止术后发生胰腺炎。鼻胆管一般留置时间为3～5天。

该取石术优点是无创，肚子上没有刀疤，不需要放置T 管，鼻胆管只需要3～5天就能拔掉，术后对生活影响较小。缺点是如果结石太大，结石很难取出或需分好几次才能取干净；另外，需要切开十二指肠乳头，会导致Oddi 括约肌功能被破坏；对于胆总管合并胆囊结石的患者，还需要分2 次进行手术。总的来讲，该方法适合年纪比较大，胆总管比较细，胆总管结石比较小的病人。

保护Oddi 括约肌很重要

朱主任告诉我们：如果片面追求微创，选择了不适合患者的微创手术，可能会给患者带来不必要的伤害。在胆总管结石微创手术中，最典型的问题就是忽视十二指肠Oddi 括约肌的保护。

Oddi 括约肌位于胆总管的末端，开口于十二指肠，是体内非常精巧的一个小结构，功能精细且复杂，类似一个“单向阀门”，能精细地控制胆汁和胰液的排泄，防止肠液返流。正常情况下，胆汁可以进入肠道，但肠道内容物却不能进入胆道，这对维护肝胆胰腺内部的生理环境，避免胆道感染十分重要。但目前存在十二指肠乳头括约肌切开术（EST）适应证不断扩大、十二指肠乳头切开越来越随意、部分EST 治疗缺乏确切证据等临床陋习，已成为损伤Oddi 括约肌功能的致命杀手。

研究表明，如果Oddi 括约肌功能被破坏，胆管的天然屏障丧失，最大的危害是术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管，使胆管内细菌数量增加，导致胆管炎及菌血症的风险会明显增加，严重者危及生命。还有可能诱发胆管癌、十二指肠乳头狭窄等。总之，Oddi 括约肌功能无端受损，很可能会让众多患者在身体、心理、经济等方面付出惨重的代价。

近年来，胆道外科医师在愈来愈重视治疗胆道疾病的同时，注意保护Oddi 括约肌的结构与功能，并形成一些初步的共识。

1.治疗胆囊结石合并胆总管结石，要根据具体情况选择合理有效的治疗方式、避免滥用EST。

对胆总管直径8 毫米以下者，可以选择ERCP 下内镜取石联合腹腔镜胆囊切除，但内镜取石时应该尽量采用十二指肠乳头气囊扩张术（EPBD），以保护Oddi括约肌结构与功能的完整性。研究显示，EPBD 取胆总管结石术后远期胆道并发症发生率要显著低于EST取石者；对于必须行EST 者，应该严格控制切开长度，尽量保存部分Oddi 括约肌的结构与功能。

对胆总管直径8 毫米以上者，首选腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术中胆道镜取石（LC+LCBDE），胆总管可一期缝合或放置T管引流，这样既可以避免损伤Oddi 括约肌，又不容易导致后期的胆总管狭窄。

对部分胆囊管通畅且较粗的患者，可以采用细胆道镜经胆囊管取出胆总管结石，无需缝合胆总管或放置T 管，既可以避免损伤Oddi 括约肌，又不会导致胆总管狭窄，更有益于患者的恢复。

2.不合并胆囊结石或肝内胆管结石的单纯胆总管结石患者，如年龄不大，能耐受手术，仍建议首选腹腔镜胆总管切开取石。

3.高龄患者，心肺功能不全，全身麻醉风险较大的患者，建议行ERCP+EST取石。

4.年轻患者更应该要保护Oddi括约肌的功能，避免次生灾害，慎行ERCP+EST取石。

术后还要积极预防复发

朱主任告诉我们：胆总管结石手术后，有4%～24%的病人会复发，有的甚至多次复发。一般原发结石完全清除后至少6 个月再次出现结石视为复发。

结石复发的机制尚不完全明确。有文献表明，年龄、肥胖、胆道手术史、胆道感染、结石数量及大小、十二指肠乳头旁憩室和胆总管扩张等因素都与胆总管结石的复发有关。因此，术后要定期检查，及时发现，及早干预。除饮食上注意控制外，可通过适当药物治疗预防结石的复发。

中药调理，如清胆承气汤，具有疏肝利胆，清热通下之效，可明显降低胆总管结石的复发率，其主要机制是中药促进胆汁分泌并改善Oddi 括约肌的功能；另外，胆石清片也有酸甘利胆、清热通腑、溶石排石之效。

西药一般是口服胆舒胶囊，有一定的预防胆结石作用。有报道，熊去氧胆酸通过减少胆固醇分泌入胆汁，减少细菌在胆道淤积，抑制胆汁中非结合胆红素，增加抗核周因子（APF）浓度，从而起到预防结石复发的作用。