针刺联合小柴胡汤加减治疗肝郁气滞型失眠20例

郭丁文，吴清明

(1.湖南中医药大学研究生院2017级硕士研究生，湖南 长沙410208； 2.湖南中医药大学第二附属医院脑病科，湖南 长沙 410005)

失眠是以睡眠发生或维持出现障碍，导致睡眠质量无法满足人体生理需要为特征[1]的一类临床常见疾病。近年来，随着社会生活节奏的不断加快，失眠的发病率在不断增高，且其越来越呈现出年轻化的发展趋势。目前，西医治疗失眠主要是采用药物镇静催眠的方法，用药以苯二氮卓类、巴比妥类等为主，但临床疗效一般，且多存在药物依赖性及相关不良反应。2018年5月—2019年2月，笔者在导师吴清明教授指导下，采用针刺联合小柴胡汤加减治疗肝郁气滞型失眠20例，总结报道如下。

1 一般资料

选择湖南中医药大学第二附属医院脑病科和针灸科门诊就诊的肝郁气滞型失眠患者40例,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组20例,其中男13例, 女7例；年龄20～64岁，平均(39.65±10.7)岁；病程3个月～15年，平均(22.97±19.7)月。对照组20例, 其中男11例, 女9例；年龄19～65岁，平均(42.35±9.59) 岁；病程3个月～16年，平均(23.57±20.8) 月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《中国失眠症诊断和治疗指南》[2]中失眠的诊断标准。①以睡眠障碍为唯一症状, 包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒、醒后不易再入睡、白天困倦或萎靡不振；②上述睡眠障碍每周至少发生3次并持续3个月以上；③失眠引起情绪不稳或易激怒或行为问题, 活动效率下降或妨碍社会功能；④非任何一种躯体疾病或精神疾病。

2.2 中医诊断标准

按照《临床中医内科学》[3]中不寐的诊断标准。

2.3 中医辨证标准

肝郁气滞型：失眠，多梦,入睡困难且睡后易醒,胸胁胀满,心烦易惊,急躁易怒, 心悸气短,舌质淡红，苔薄白,脉弦或沉弦。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合中、西医诊断标准，中医辨证为肝郁气滞型；②年龄18～65岁，性别不限；③最近3周内未服用过阿普唑仑片等治疗失眠的相关药物；④自愿接受本方案治疗，并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①不符合病例选择标准及纳入病例标准者；②年龄<18岁或>65岁者；③有严重心、肝、肾等疾病或精神疾病者；④最近3周内服用过阿普唑仑片等治疗失眠的相关药物或正在接受其他临床观察治疗者；⑤局部皮肤有感染、溃疡、瘢痕，或有其他针刺禁忌证者。

4 治疗方法

治疗组采用针刺治疗，取穴：神门、肝俞、百会、太冲、三阴交、安眠等。采用华佗牌一次性无菌针灸针(30号，长1～2寸)针刺，其中太冲、肝俞均直刺, 采用提插捻转泻法；神门、三阴交、安眠直刺,采用平补平泻法；百会向后平刺, 采用平补平泄法。进针得气补泻后留针30 min, 每日1次, 每周6次。同时给予小柴胡汤加减治疗，药物组成：北柴胡15 g，黄芩6 g，党参片10 g，法半夏10 g，酸枣仁30 g，枳壳15 g，郁金10 g，远志10 g，菖蒲10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，甘草片6 g。每日1剂, 水煎,早晚分服。

对照组给予阿普唑仑片(由湖南洞庭药业股份有限公司生产,批号B180523,每片0.4 mg),每次1片，每晚睡前口服。

两组均连续治疗4周后判定疗效。

5 疗效判定标准

5.1 中医证候疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[4]相关疗效判定标准。痊愈:中医证候改善率≥75%。显效:中医证候改善率为50%～<75%。有效:中医证候改善率为25%～<50%。无效:中医证候改善率<25%。

5.2 临床疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[5]中失眠的疗效判定标准。痊愈:睡眠时间恢复正常,夜间睡眠达到6 h以上,睡眠较深, 醒后精神良好。显效:睡眠时间增加3 h以上，夜间睡眠深度增加,质量明显较前好转。有效:临床症状有所减轻, 睡眠深度有轻度增加，但睡眠增加时间不到3 h。无效:临床症状、睡眠深度及睡眠的质量均无改善甚至恶化。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组中医证候疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.84，P<0.01，差异有统计学意义。

表1 两组肝郁气滞型失眠患者中医证候疗效对比 例

7.2 两组临床疗效对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，u=0.72，P>0.05，差异无统计学意义。

表2 两组肝郁气滞型失眠患者临床疗效对比 例

8 讨 论

失眠属中医学“不寐”范畴。《黄帝内经》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳趼盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢·邪客》曰:“今邪气客于五脏六腑, 则卫气独卫于外, 行于阳, 不得入于阴。行于阳则阳气盛, 阳气盛则阳跷满, 不得入于阴, 阴虚故目不瞑。”均认为阴阳失和为不寐的基本病机。后世医家对失眠的病机多有补充，但总体来说主要包括营卫失和、阴阳失和、脏腑失和、气血失和、情志失调等几个方面。许叔微在《普济本事方》中言:“平人肝不受邪, 故卧则魂归于肝, 神静而得寐。今肝有邪, 魂不得归, 是以卧则魂扬若离体也。”提出了肝与失眠的密切关系。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“喜怒伤气。”失眠多起因情志不遂,导致肝脏气机郁结, 疏泄失常, 气血失调, 营卫不和,则魂不安藏。

吴教授在多年临床工作中发现现代人随着社会生活的复杂化及生活节奏的加快，精神及想象上的压力不断增大，从而引起肝脏失和、肝脏气机不畅，故肝郁气滞型的失眠已成为临床常见。小柴胡汤为和解少阳、调节阴阳的经典方剂，主要功效为疏利肝胆、调和营卫，可使诸脏腑气机条畅，从而达到调整阴阳以治失眠的目的。方中柴胡禀天中正之气而入少阳，疏肝解郁,调畅三焦气机；黄芩苦寒,稍泻烦热；半夏得阴而生, 清涤涎沫，配合枳壳使用可消胸膈满闷；党参、甘草健脾和胃, 调和营卫；郁金行气解郁；酸枣仁补血养肝，配合远志宁心安神；菖蒲辛温，开窍宁神；生龙骨、生牡蛎平肝潜阳，镇静安神。全方寒温并用,升降同调, 攻补兼施, 调达三焦，使全身上下气机和畅。针刺目前作为中医特色疗法，在治疗失眠上优势独特，可以调和气血和阴阳。神门作为手少阴心经之原穴, 有宁心安神之效；三阴交是足少阴、太阴、厥阴三条阴经之交会穴, 可统调肝、脾、肾3脏；脑为元神之府, 督脉为阳脉之海，入属于脑, 故取头顶部百会穴调摄阴阳,健脑安眠；安眠穴则为治疗失眠之经验奇穴；取肝之原穴太冲、肝之俞穴肝俞可平肝疏肝，条畅气机。

目前，西医针对失眠主要是使用安眠类药物对症治疗，主要药物有苯二氮类和非苯二氮类催眠药、褪黑激素受体激动剂、镇静性抗抑郁药、褪黑激素等[6]。此类药物疗效确切，改善睡眠质量速率高，但服用后多产生药物依赖性，长期服用有产生成瘾性的风险，且多有药物不良反应，停药后常会出现明显停药反应。近些年来，中医治疗失眠安全稳定、无副作用的优势逐渐展现出来，受到了大众的认可和接受，尤其是针药联合优势突出。

本研究结果表明：针刺联合小柴胡汤加减治疗肝郁气滞型失眠症的临床疗效与阿普唑仑片相当，但在改善临床症状方面有显著优势，疗效确切、安全，值得临床推广使用。