中医个体化方案治疗冠心病50例*

陈必勤，郭 晟，欧阳丽

(云南省中医医院，云南 昆明 650011)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者需要长期服用抗凝、调脂、扩冠、营养心肌、防止心室重构和(或)控制心室率及活血化瘀等药物，很多患者1 d内需要服用6～8种药物，而长期服药可导致副作用产生。据研究[1-3]统计：约85%的患者在服药2个月后会出现头晕、气短、乏力、口干、口苦、食欲下降、胃脘部疼痛、胸部异物感、焦虑等不良反应，且服药产生的副作用所形成的恶性循环很难得到有效控制。该病不是一个单一证型可以概括的，是涉及多脏器复杂证候的慢性疾病。对于此类病程长、病机复杂的疾病，中医针对个体特征进行整体调节是具有明显优势的。2016年9月—2018年9月，笔者采用中医个体化方案治疗冠心病50例，总结报道如下。

1 一般资料

选择云南省中医院心肺科门诊及住院的冠心病患者为治疗组，外院就诊的冠心病患者为对照组。治疗组50例，其中男28例，女22例；年龄51～82岁，平均(64.48±3.56)岁；病程3个月～18年，平均(6.35±2.58)年。对照组50例，其中男26例，女24例；年龄53～81岁，平均(62.13±3.87)岁；病程6个月～16年，平均(7.16±2.73)年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《中医临床诊疗术语:证候部分》[4]中冠心病的诊断标准，以及《中国心血管病报告2014》[5]中冠心病的分型标准。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合冠心病的诊断标准和分型标准；②冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄>50%；③年龄50～80岁；④中医辨证为气虚血瘀、脾虚痰浊、阴血亏虚、肝气郁滞等证型；⑤知情并同意研究。

3.2 排除病例标准

①不符合诊断标准及纳入病例标准者；②有严重心功能不全(射血分数<35%)、严重瓣膜性心脏病、严重出血或出血倾向、严重心律失常者；③合并严重高血压(收缩压>160 mmHg，舒张压>100 mmHg)、血液系统疾病及严重肝、肾功能不全者；④精神病患者；⑤恶性肿瘤患者；⑥胰岛素依赖型糖尿病患者；⑦妊娠及哺乳期妇女；⑧医从性差，随访可能性少者。

4 研究方法

对照组口服西药，如降压药、降脂药、扩冠药、抗凝药等不能骤停的药物。

治疗组在对照组治疗基础上，根据中医辨证理论将患者分为气虚血瘀证、脾虚痰浊证、肝气郁滞、阴血亏虚证，同时采用中医个体化症状评分量表[6]对患者症状进行评分，然后根据每个患者的情况分别采用个体化方案给予中药口服。基础方药物组成：柴胡15 g，白术15 g，苍术15 g，茯苓20 g，三棱10 g，莪术10个 丹参15 g， 桔梗15 g，人参12 g，大黄5 g，桂枝20 g。加减：肝气郁滞证，加川芎12 g、香附12 g、郁金10 g；气虚血瘀证，加人参12 g(打粉冲服)、黄芪30 g；脾虚痰浊证，加瓜蒌皮20 g、皂角10 g、半夏12 g；阴血亏虚证，加生地黄15 g、黄精20 g、天冬15 g、何首乌15 g。若有特殊症状，根据实际情况调整用药和剂量。每日1剂，将药物用冷水浸泡半小时后，水煎15 min，每日3次,口服。

两组均连续治疗1个月后判定疗效。

5 观测指标

①临床疗效。②中医症状积分：采用中医个体化症状评分量表[6]，给每个患者的症状按由重到轻打分。

6 疗效判定标准

按照《中医心病之心绞痛诊断与疗效标准》[7]相关标准。显效：心绞痛消失或基本消失(每周发作不多于2 次)，基本不用硝酸盐类药物，主要伴随症状消失或基本消失。有效：心绞痛改善1度(即重度变中度，中度变轻度，轻度有改善)。无效：未达到有效标准。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=3.28，P<0.01，差异有统计学意义。

表1 两组冠心病患者疗效对比

8.2 两组治疗前后症状总积分对比

见表2。

表2 两组冠心病患者治疗前后症状总积分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.05；与对照组治疗后对比，##P<0.05。

9 讨 论

9.1 个体化评估体系

个体化治疗的实质是对每个个体的体质特征、气化功能、生活习惯、心理动态等有一个宏观的把握，在充分了解个体状态后再制订治疗计划、心理疏导方案、注意事项等。个体化辨证的难点在于评估每个个体的体质和气化功能。体质虽然在一定时期内相对稳定，但从长远来看其是会出现变化与突变的。中医辨证的核心在于对人体内气机变化的把握，虽然可以用四诊收集患者信息，但收集到的信息有时限性，很难反映患者长期的气机变化情况。

9.2 中医个体化方案治疗冠心病的要点

9.2.1 启动生化之源

慢性多系统病变的疾病发展到一定阶段，均会对脾、肾造成影响。肾气是人体的生命之源。先天元气炼化后天脾胃消化的水谷精微而产生肾精，肾精再气化后产生肾气，推动所有的生命活动及生理现象。因此，治疗的第一步是恢复先、后天的代谢功能，启动方法主要使用药物、艾灸。唯有恢复脾肾生精化气的功能，人体的新陈代谢才有原动力，身上破损的组织、细胞才能再生、重新修复。

9.2.2 清理肠道，疏通经络，化瘀除滞

中医学将疾病的病机皆可归纳为虚和阻，虚为元气虚，阻为通道不通，包括肠道、血管、神经、淋巴、经络通道受阻，局部病理产物无法得到清理，与邪气又进一步加重通道阻塞，进而引发病情加重或诱发新病。根据《黄帝内经》相关理论，治疗过程主要为清疾、和中、养元。和中和养元其实就是恢复脾肾先、后天物质代谢系统；清疾则是排除邪气与身体中的瘀滞。难点是在对患者进行清理疏通的过程中，虽然总原则是一样的，但是针对每位患者的清理顺序、侧重点是不同的。冠心病患者常同时具有肠道积滞、血瘀、气虚、痰浊阻滞、肝气郁结、腠理不通等多种病机，临床治疗时通里、解表、疏通经络、内脏修复往往同时进行，但调理肠道和解表是治疗的第一步。

9.2.3 注重患者的健康教育与自我管理

在个体化治疗方案中，患者的健康教育与自我管理是十分重要的环节，甚至占整个治疗康复过程的40%。自我管理主要包括4个部分：①健康教育；②生活习惯；③饮食；④情绪管理。根据患者不同的文化水平与知识背景，详细说明患病的原因，使患者明白慢性病的产生是一个长期的过程，综合了生活习惯、遗传、锻炼、心态、生活工作环境等多方面因素。笔者在临床实践中发现健康教育的阐述与患者的受教育水平密切相关：学历高的患者趋向于了解疾病的病因、病机、转归、疗法原理等，偏重于原理、机制的问题；受教育程度较低的患者倾向于了解饮食、生活习惯等具体细节操作方面的问题。总之，健康教育的目的主要是为了让患者充分了解自己所患疾病的性质，充分配合医生治疗，树立正确的认识，培养积极乐观的态度。

9.2.4 康复训练

冠心病患者必须注重运动康复训练。大量研究[8-9]证明：有计划和科学的运动在冠心病的康复与治疗中起着重要作用。临床医生由于很少接触康复医学的知识，故无法完全解答与满足患者的需求，尤其对于冠心病稳定期患者，只能建议其做运动，但是在做什么、如何做、如何评价效果方面还存在巨大的不足。因此，临床中医师应该多学习现代康复知识，以便给予患者一个正确的治疗观念。

本研究采用中医个体化方案治疗冠心病，取得了较好疗效，在很大程度上改善了患者的临床症状，提升了患者的生活质量，更适用于具有复杂证候的多系统病变的疾病。