皮肤镜情景教学法在临床教学设计中的应用与反思

陈骏，郑颖，饶娅敏，顾科荣，孙祺琳，刘洋，徐 慧，杨雅骊

皮肤镜技术主要用于色素性疾病、恶性皮肤肿瘤类疾病（恶性黑素瘤、基底细胞癌、鳞状细胞癌等）的早期预判，是介于皮肤临床和组织病理之间的桥梁，能有效提高皮肤科临床医生的无创性诊疗水平[1]。结合本教研室的专业特色（皮肤外科和美容），笔者首先将皮肤镜影像应用于皮肤肿瘤章节的临床教学实践和设计中；然后在实践教学的不同环节，给予不同的皮肤镜影像呈现，试图让学生更加全面和深入了解疾病的知识重点、难点和诊断方法的新思路。本文则以基底细胞癌为例，依托皮肤镜影像为教学创新点，构思临床教学设计，并结合教学实践进行反思。

1 皮肤镜影像在皮肤病学中的发展和作用

皮肤影像检查是基于皮肤影像技术发展起来的一系列无创性辅助诊断方法，主要包括皮肤摄影、皮肤镜、皮肤反射式共聚焦显微镜（reflexion confocal microscope，RCM）、皮肤超声等[2]。2018年，人民卫生出版社发行的第9版《皮肤性病学》教科书，已经明确把皮肤影像作为一个专科辅助检查办法单列出来，再次彰显皮肤影像技术在中国地区无创皮肤诊断方面的重要性和推广度。

目前，皮肤镜是我国皮肤临床最常用的皮肤影像技术，又称皮肤表面透光式显微镜。1983年，Pau nna 首次采用浸油显微镜观察皮肤表面，提出了“Diaskopie”（透照法）概念。20世纪初，德国皮肤科医师Johan aphier 首次使用内置光源，并提出“dermatoskopie”术语[3]。进入70年代后，皮肤镜技术获得了广泛的使用和推广，其在医学教育和远程会诊中的意义重大。就医学教育而言，它的优势包括：①有效协助皮肤病的辅助诊断：结合经典的ABCD法则[A（asymmetry，不对称）；B（border irregularity，边界不规则）；C（colo ariegation，颜色不均一）；D（diameter ＞6 mm，直径＞6 mm）]、Mensizes法、三分法和七分法，皮肤镜的经典适应证是黑素瘤的早期诊治[4]。除此，它还对非黑素来源的皮肤良恶性肿瘤有着特异性的镜下表现，如日光性角化、基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）、脂溢性角化、鲍恩病等，帮助其分类和鉴别。因此，针对不同医学教育背景的学生，进行有关皮肤肿瘤无创诊断时，皮肤镜影像则显得尤为重要，具有操作简单，无创直观，获取容易等特点。②精准皮肤病的组织病理和切除范围：传统皮肤肿瘤的外科切除术，边界往往模糊不清，临床多凭手术医生的临床经验进行扩大切除。借助皮肤镜影像，在进行皮肤肿瘤外科治疗教学和实践的时候，则有了更强有力的辅助手段，实现精准治疗。同时，也适用于皮肤病的病情监测、手术和治疗随访。比如，BBC术后患者，可定期门诊随访，接受皮肤镜检查，排除切除不干净、原位复发等情况；再如，针对全身多发黑色素痣的患者，可定期进行皮肤镜排查，监测可疑病变的皮损，进行有选择的早期干预，对疾病愈后均有着举足轻重的作用。③利于未来远程教育、网络教学和继续教学等多种医学进修形式：单纯的口头描述皮损形态和局部皮损的放大特写，都不足以对皮损进行精准诊断，但数字化的皮肤镜影像却能更加客观的传递患者的皮损信息，便于有一定皮肤基础的同行进行交流。

2 例解皮肤镜影像在临床教学中的实践

以皮肤病学分论部分的皮肤肿瘤章节的BCC为例，进行临床教学设计和解析。

2.1 教学目的和要求

记忆：皮肤肿瘤的大致分类；明确良性、恶性和癌前病变的构成；理解：各型BCC的主要临床表现、鉴别诊断；应用：采用皮肤科诊疗思维，以基本皮损为主要诊疗线索，结合皮肤镜影像，进行BCC的早期预判；疾病的主要治疗方法和愈后。

2.2 教学重点和难点

教学重点：BCC的种类、组织病理表现、皮肤镜表现；教学难点：各类型BCC的临床表现和诊断要点（强调皮肤镜影像的特异性和早期预判）。

2.3 具体教学设计

2.3.1 实践教学的导课设计试图打破传统的教学模式，整个临床教学过程中，结合医学生的基本情况，如五年制、八年制、全科规培等系列，进行临床教学中的导课设计。通过以问题为导向的学习方法（problem-based learning，PBL）结合微视频方法，引入临床病例，让学员们带着心中疑惑，进入到后续的临床实践中去。

2.3.2 实践教学的临床展示：预先安排好BCC的教学案例，并获得患者知情同意。首先，展示患者的各类临床影像：引导学生重点观察BCC的好发部位（面部、单发）、重点阳性体征（侵蚀性溃疡、浸润性红色鳞屑性斑片、硬化性斑块等），并进行初步的临床分型（结节溃疡型、表浅型、硬皮病样型或硬化型、色素型和纤维上皮瘤型）。

其次，进行皮肤镜工作平台的教学演示：引导学生熟悉BCC的皮肤镜诊断标准，如1个阴性标准：不含色素网；6个阳性特点：大的蓝灰色卵圆形巢；多发的蓝灰色小球；枫叶样区域；轮辐状区域；溃疡；树枝状毛细血管扩张。上述条件，满足1个阴性，6个阳性里至少具备1 项，即可诊断BCC（图1）。同时，比较BCC 的组织病理表现，进行深入浅出的讲解。

图1 BCC患者的临床皮损、皮肤镜影像和组织病理

最后，结合皮肤镜影像，进行手术区域预估：通过莫氏手术显微外科手术的快速冰冻切片，验证皮肤镜影像引导下手术区域确定的正确性，并适时展示皮肤影像教学库中其他患者的手术前后对比照片。根据疾病的发展主线，引领学生进入自主分析的学习，并对疾病的病因、发病机制、诊断、治疗等形成立体思维导图式记忆树。

3 涉及皮肤镜影像在临床教学中的反思

皮肤镜影像教学资源库的建设需要长期坚持。就本教研室而言，结合皮肤专业特色，主要聚焦皮肤外科、皮肤肿瘤、皮肤美容激光等亚专业。尤其皮肤肿瘤方面，笔者所在科室是中国地区较早开展莫氏手术的皮肤外科之一，多年来，积累了大量的皮肤肿瘤治疗经验。随着近年来皮肤影像在中国地区的发展，本教研室也陆续展开有关皮肤镜影像资源的收集、整理和归类。也试图在众多的有关皮肤肿瘤的皮肤镜影像内容中，筛选出更多有代表性的经典病例。就BBC而言，即是指临床分类齐全、皮肤镜影像阳性特征典型、配套临床和组织病理图片、术前术后对比照片完整的病例。看似简单，也并非一朝一夕，需要教师在长期的临床工作中潜心收集。

同时，在具体的临床教学实践中，皮肤镜影像应该和某些成熟的特色教学方法相结合，如PBL教学法、情境教学法等，并努力开发出更多经典病例的教学设计，如病毒性皮肤病章节中的带状疱疹，皮肤肿瘤章节中的黑素细胞瘤和先天性痣细胞痣，红斑鳞屑性皮肤病章节中的银屑病等。值得注意的是，皮肤镜影像虽然对某些疾病的诊断意义独特，但并不是对所有皮肤病都有其特异性的表现，因此，在涉及某些具体病种的临床教学实践中，无需生搬硬套和刻意添加。