30例主动脉夹层的临床分析

郑小辉 杜艳华

【摘  要】目的：研究主动脉夹层（aortic dissection，AD）患者的临床特征，并对其進行总结分析，为促进全科医师对AD临床特征的进一步认识，减少AD的漏诊、误诊及延迟诊断率。方法：对我院2016年10月-2019年11月收治入院的30例AD患者的临床资料进行回顾性分析。结果：患者的平均年龄为（60.00±13.51）岁，男女比例为4：1，66.67%AD患者既往有高血压病史，其中以DeBakeyⅢ型居多（66.67%）。AD多发生于秋季，主要发病于秋冬季节过渡期，且多发生于6-12时。AD症状多样化，其中76.67%以疼痛为首发症状，其中40%患者有胸痛、40%有背痛、16.67%有腹痛，亦有其他不典型症状，如晕厥、头晕、呼吸困难、腹胀、偏瘫等症。就诊时60%患者血压升高，90%患者心率在正常范围，少部分患者有心脏杂音、胸腹部及神经系统体征。80%AD患者D-二聚体>500ng/ml，83.33%因行主动脉CTA检查明确诊断。结论：AD患者临床表现多样化，仍有较高的误诊率及漏诊率，需加强全科医师对AD的全面认识。

【关键词】主动脉夹层;临床特征;回顾性分析;全科医师

【中图分类号】R587      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0271-02

主动脉夹层（AD）主要是由于主动脉内膜撕裂后，腔内的血液通过内膜破口进入动脉中层形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。AD是一种严重危及人类生命的心血管急症，其发病急剧，具有高发病率及病死率，若未及时救治，急性主动脉夹层发生后48小时内，病死率高达50%-68%，3个月内病死率可达90%^[1]。本文研究了我院30例AD患者的临床资料并进行总结分析，以期提高全科医师对该病的认识，及早诊断及治疗，减少患者的死亡率及致残率。

1 资料与方法

1.1一般资料

资料收集方法：运用我院电子病案管理系统检索出2016年10月-2019年11月入院/出院诊断包括主动脉夹层的病例，再将检索出的病例调出原始病历并逐一核查，筛选出符合纳入标准的病例。纳入标准：经主动脉螺旋CT血管成像（主动脉CTA）、核磁共振、血管超声检查、主动脉造影检查发现真假腔或游离内膜片确诊为AD。

1.2方法

记录30例AD患者的年龄、性别、吸烟饮酒史、既往合并病史、发病时间、首发症状、入院时血压、心率、主动脉夹层类型、影像学检查、D-二聚体、就诊科室，并对其进行总结分析。

1.3统计学处理

应用SPSS 20.0统计学软件对相关数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用频数和（或）百分率（%）表示。计量资料采用独立样本t检验进行组间比较，以P<0.05作为差异统计学意义判断标准。

2 结果

2.1 一般资料

该组病例共30例，其中男性24例，女性6例（男女比例为4：1），平均年龄（60.00±13.51）岁，最大年龄94岁，最小年龄36岁，其中男性平均年龄（59.71±13.94）岁，女性平均年龄（66.33±11.09）岁，男性平均年龄较女性平均年龄小，但两者无显著统计学差异（P>0.05）。将各年龄段进行分组，AD分布在41～50岁、51～60岁、61～70及≥71岁年龄段中所占比例相当。按照DeBakey分型，其中Ⅰ型6例（20.00%），Ⅱ型1例（3.33%），Ⅲ型21例（66.67%），分型不清者2例（6.67%）。

2.2 发病时间

在该研究中的30例AD病例，2例（6.67%）发生于凌晨0-6时，13例（43.33%）发生于6-12时，10例（33.33%）发生于12-18时，5例（16.67%）发生于18-24时。不同类型的AD在每个月的分布情况如图1。按照武汉地区的季节特点，划分阳历3-5月为春季，6-8月为夏季，9-11月为秋季，12-2月为冬季。春季3例（10.00%），夏季7例（23.33%），秋季11例（36.67%），冬季9例（30.00%）。

2.3 病史

在该组病例中，许多AD患者有烟酒嗜好及其他慢性疾病史，具体情况如表2。

2.4 临床症状

AD患者症状多样化，具体见表3。

2.5 体征

2.5.1 血压

在30例AD患者中，入院收缩压平均值为（155.83±39.52）mmHg，最高收缩压为230mmHg，最低收缩压为77mmHg，舒张压平均值为（89.10±21.90）mmHg，最高舒张压为130mmHg，最低舒张压为51mmHg。血压升高者（收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg）有18例（60.00%），其中收缩压≧180和（或）舒张压≥110mmHg有12例（40.00%），且多有四肢血压不对称。血压偏低者（血压<90/60mmHg）有2例（6.67%），血压正常者有10例（33.33%）。

2.5.2 心率

该组30例AD患者平均心率为（75.20±11.74）次/分，最快心率为100次/分，最慢心率为51次/分。其中心率<60次/分的有3例（10.00%），61～80次/分的有19例（63.33%），81～100次/分的有8例（26.67%）。

2.5.3 其他（胸部、腹部、神经系统）

在这30例AD患者中其他阳性体征有心脏杂音1例（3.33%）、肺部湿性啰音1例（3.33%）、意识不清、左侧肌张力低及双侧巴氏征阳性1例（3.33%）、腹部压痛阳性3例（10.00%），余患者未见其他明显阳性体征。

2.6 相关检查

2.6.1 实验室检查

D-二聚体以500ng/ml为参考值时，在30例AD患者中有24例（80.00%）D-二聚体阳性。Ⅰ型AD中D-二聚体阳性率为100%，Ⅱ型AD中阳性率为0%，Ⅲ型AD中阳性率为76.19%。

2.6.2 影像学检查

该研究中的30例AD患者均行相关影像学检查诊断为主动脉夹层，其中行主动脉CTA检查有25例（83.33%），行血管彩超检查有3例（10.00%），行主动脉造影检查2例（6.67%）。

3 讨论

本研究中，AD平均发病年龄为（60.00±13.51）岁，与国内多个研究^[2，3，4]結果相比，其平均发病年龄较既往研究发病年龄大，但与2000年AAD国际注册研究（IRAD）^[5]显示结果（63.1±14.0）岁相近。本研究男女比例为4：1，与既往国内多个研究结果相似。本研究中AD患者多发生在秋季，且主要发生在6～12时，但国内邱俊涛等^[6]研究结果提示AD冬季发病最多（30.51%），夏季发病最少（16.59%），并提出气候条件的变化会影响AD的发生，低温是引起AD发病的重要触发因素。国内李杨等^[2]国人主动脉夹层发病危险因素研究提示高血压、吸烟、饮酒、单纯性肾囊肿、主动脉二瓣化畸形、动脉粥样硬化、游离脂肪酸、尿酸是AD发病的独立危险因素，且高血压是国人AD发病的主要危险因素。

本研究中AD患者首发症状多种多样，甚至无症状。国内多中心研究^[3]统计结果显示88.1%AD患者有疼痛，70.3%为突然疼痛，其中前胸痛占58.3%，背痛占66.8%，腹痛占12.3%。除了疼痛以外，约15%A型AD患者和<5%的B型患者出现晕厥症状，10%～15%的AD患者伴有主动脉瓣反流，可继发心力衰竭和心源性休克，15%～40%的AD患者有神经系统并发症，表现为脑卒中、声嘶、急性偏瘫等，此外少见咯血、呼吸困难等症，部分可发生胰腺炎或急性肾动脉异常，<5%的AD患者可发生肠系膜动脉缺血^[7]。

AD患者的体征也多样化，其中大多数患者出现血压升高，且多伴有四肢血压不同;当有主动脉瓣反流时，可闻及主动脉瓣区杂音;当主动脉破裂时可出现左肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音减弱;当出现急性左心衰时可有肺部啰音;当有腹腔脏器缺血时，可出现腹部膨隆、压痛及反跳痛;当累及神经系统时可出现意识变化、肢体肌力、肌张力变化、病理征阳性等体征。

AD的诊断仍需依靠相关辅助检查，其中D-二聚体具有易检测、结果回报快等特点，目前在AD诊断中应用较为广泛，对AD早期识别诊断起到积极作用^[8]。研究表明，发病24小时内，当D-二聚体达到临界值500ng/ml时，其诊断急性AD的敏感性为100%，特异性为67%，故可作为急性AD的排除诊断^[9]。但AD的诊断仍依赖于影像学检查，临床上常用的有经胸超声心动图、主动脉CTA、核磁共振及主动脉造影检查，其中以主动脉CTA最常用。

全科医师多为临床一线医生，AD是全科医师在临床工作不可避免的，但对AD的延迟诊断、漏诊及误诊率仍较高。一是我们大多数全科医师对于AD的认识不够充分，只是停留在“四肢血压不对称的胸痛”这种典型病案上，对AD的流行病学、危险因素、不典型症状和体征不甚了解;二是现在全科医师处于临床第一线，过于忙碌，很多时候可能疏于询问病史及严格的体格检查，且在门诊时环境多嘈杂，故会遗漏AD的蛛丝马迹;三是患者既往曾有与此次就诊症状相关病史，如冠心病、心脏手术史，接诊医师将其误以为是既往疾病;四是大多数全科医师所在医疗单位设备不足，不能及时行相关检查明确诊断，延误诊断时间;五是部分辅助检查结果会迷惑全科医师，如心电图异常、心肌酶谱或肌钙蛋白升高时，会误诊为冠心病、急性心肌梗死，而忽略AD。

为了能够减少全科医师对AD的延迟诊断、漏诊、误诊，首先我们全科医师要有自己的全科思维，而不是偏向某一个专科，面对患者我们要首先考虑急危重症，然后考虑各个系统常见疾病，全方位思考，再根据我们的问诊及体格检查后选择必要辅助检查明确诊断。作为全科医师，不仅需充实自己的临床知识，健康宣教尤为重要，故我们全科医师还应该普及公众急救，增加公众对AD知识的了解^[10]，促进患者及时就诊，缩短发病-诊断-治疗时间。全科医师的工作岗位多为基层医院，大多医疗设备欠缺，我国仍需提升基层医院医疗设施水平或开设AD患者的绿色通道，让AD患者能尽快得到诊治，以此减少死亡率及致残率。

我国AD的临床特征尚不十分明确，目前迫切需要了解我国AD发病危险因素和临床流行病学特征，并据此提出适合国人的AD的防控方案，用以指导AD的防控与治疗^[11]。本研究的局限性在于样本量过少，不能充分体现AD的临床特征，故仍需专科医生与全科医师共同努力，收集完善AD患者的临床资料，以此总结国人AD的临床特征。

参考文献

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