肥胖患者全麻手术拔管后低氧血症再插管一例

路琳 彭文平 左明章

【摘  要】随着社会经济发展，肥胖已成为社会普遍现象，随之而来的是肥胖患者的手术也越来越多。病理性肥胖尤其是合并睡眠呼吸暂停患者的全麻因为气道管理的特殊一直备受关注，本文汇报一例肥胖患者全麻手术拔管后低氧血症再插管病例，总结拔管后低氧及再插管的原因及经验教训，为以后病理性肥胖患者的全麻气道管理提供经验。

【关键词】肥胖;全麻;低氧血症;再插管

【中图分类号】R614      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0109-01

患者女，77岁，160cm，110kg，入院诊断“盆腔肿物 卵巢畸胎瘤？”，拟行全麻下开腹探查，盆腔肿物切除。既往冠心病史，因劳累性心绞痛于7年前于右冠植入两枚支架，术后规律抗血小板治疗，一个半月前出现胸腹部剑突平面闷胀感，复查冠脉造影，发现前降支远端长病变，予药物球囊扩張，术后未再发胸闷等不适。高血压、糖尿病史，规律服用降压降糖药物，血压血糖控制良好。诊断OSAS 17年，夜间带呼吸机辅助呼吸2年。既往因腰椎管狭窄、腰椎压缩性骨折行3次骨科手术，其中一次全麻手术后带管转入ICU（术后追问病史得知）。心电图示窦性心律。超声心动图示左房扩大，二尖瓣环钙化（轻），主动脉瓣钙化（轻），二尖瓣关闭不全（轻），左室舒张功能减低，LVEF 65%。肺功能结果示：通气功能重度减退 小气道功能障碍 残气/肺总量%增高 弥散功能正常。动脉血气（21%O₂）：PO₂61mmHg，PCO₂45.7mmHg。

入室后予监测HR70次/分，BP160/69mmHg，SpO₂（未吸氧）90%～92%，监测左桡动脉血压190/86mmHg，予面罩吸氧6L/min，SpO₂可达94%～97%。将病人置于斜坡位，予少量丙泊酚镇静状态下置入口咽通气道，尝试面罩加压通气可，遂予血浆靶控输注丙泊酚4μg/ml、舒芬20μg、苯磺酸顺式阿曲库铵20mg快速诱导，面罩加压通气约3min，SpO₂可达100%，在STORZ可视喉镜下置入ID 7.5mm气管导管，插管过程顺利。接呼吸机控制通气，设置呼吸机压力控制模式，INP27-28cmH₂O，PEEP 5mmH₂O，RR 14次/分，I：E =1：2，潮气量350-450ml，P_max32-33cmH₂O，ETCO₂34-38mmHg。术中氧气：空气=1：1，共3L/min，SpO₂维持在93%～94%。麻醉维持采用七氟醚1%～2%，血浆靶控输注瑞芬太尼Ce2-4ng/ml。诱导后75min追加6mg苯磺酸顺式阿曲库铵。约2小时10分钟后手术结束，此时入量晶体液850ml，胶体液500ml，出血80ml，尿量100ml。停七氟醚及瑞芬太尼，5L/min纯氧洗脱。待病人呼之睁眼，给予全量拮抗药物，吸痰后拔管，予面罩吸氧5L/min。拔管后SpO₂由97%逐渐降至最低54%，此过程中病人无躁动，仍能呼之睁眼，且能配合伸舌及咳嗽指令，嘱病人深呼吸，呼吸动作不明显，置入口咽通气道，双人扣面罩加压给氧，SpO₂逐渐恢复至80%以上，约十分钟后患者恢复自主呼吸，面罩吸氧14L/min，SpO₂可升至92%，暂停面罩吸氧吸入空气约30s，SpO2即降至85%，立即恢复面罩吸氧。听诊双肺未闻及干湿性啰音。约十分钟后病人出现轻微躁动，诉心脏不适，予速尿10mg静脉注射，与病人家属沟通，予丙泊酚、舒芬、司可林后再次气管插管，带管转入ICU。术后第二天拔除气管导管转回普通病房。

讨论 该患者为病理性肥胖患者，BMI高达42.97kg/m²，合并冠心病、高血压、糖尿病，且夜间需呼吸机辅助呼吸。术前即予以高度重视，在确保能够通气的情况下实时快速顺序诱导，并在STORZ可视喉镜下插入气管导管。术中予七氟醚维持，且采用压力控制模式控制呼吸，能够维持SPO₂在93-94%。术毕清醒好，予拔出气管导管。但拔出气管导管后出现严重低氧血症，考虑存在以下原因：（1）患者BMI为42.9 kg/m²，诊断OSAS 17年余，长期高CO₂使呼吸中枢对CO₂刺激不敏感，主要靠低氧刺激外周化学感受器，麻醉手术时机械通气使得氧分压升高，打破了这种平衡，造成严重低氧血症。（2）麻醉诱导前病人体位为斜坡位，插管成功后即改为平卧位，拔管时仍为平卧位，考虑可能存在上呼吸道梗阻，虽置入口咽通气道和双人加压面罩通气，改善效果仍不明显，推测可能与拔管后体位不当有关。建议病理性肥胖病人手术结束，在拔管期间恢复斜坡位，以利于患者自主呼吸或辅助控制呼吸。（3）本次麻醉在病人呼之睁眼后即拔出气管导管，未观察病人呼吸频率及潮气量情况，虽然肌松药时间足够长，且给予全量拮抗，但仍存在脂肪组织中的吸入麻醉药、镇痛药或肌松药残留重新释放的可能，从而造成延迟性呼吸抑制。本例病人拔管后前期为镇静状态，后期恢复自主呼吸，同时出现轻度躁动，可能与全麻药物重新释放有关。建议病理性肥胖病人，充分考虑药物的残余作用，拔管前充分评估患者潮气量和呼吸频率，达到标准后再拔管，或者慎重考虑术后带管返回ICU，待全麻药物彻底代谢后，充分评估脱机可能再拔管。（4）肥胖患者行仰卧位腹部手术，膈肌上抬，导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加、肺顺应性降低及气道阻力增加等变化更为明显，可能导致严重低氧血症。基于以上病理生理改变，建议肥胖患者围术期进行保护性通气策略，采用基于理想体重的小潮气量8mL/kg以避免压力伤，采用高PEEP（8～15cmH₂O）预防肺不张以及术后早期低氧血症，合理调整氧气浓度（以低于80%为宜）以避免低氧血症^[1]。

参考文献

[1] A. Fernandez-Bustamante， S. Hashimoto， A. Serpa Neto， P. Moine， M.F. Vidal Melo， J.E. Repine， Perioperative lung protective ventilation in obese patients， BMC anesthesiology， 15 （2015） 56.

作者简介：

路琳（1989-）女，汉族，北京市，硕士研究生。