TACE术后肝脓肿的原因与治疗

【摘  要】肝动脉化疗栓塞术（TACE）是目前临床上用于原发性肝癌和转移性肝癌的常规治疗手段，具有微创、安全、有效、可重复等优点。但TACE术后也存在一定的并发症，其中肝脓肿是较为少见但后果严重的并发症，本文通过结合对国内外文献分析，总结TACE肝脓肿形成的原因及目前的治疗手段。

【关键词】肝肿瘤;TACE;肝脓肿

【中图分类号】R735      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0107-02

1 前言

肝癌是临床上常见的恶性肿瘤，但由于其早期无明显的临床症状，很多患者就诊时已出现肝内转移或因肿瘤过大而丧失手术机会;此外肝脏也是结直肠癌、胃癌、乳腺癌等癌症的常见转移器官。对于这些肝脏肿瘤，TACE是临床上的有效的非手术治疗措施。TACE术后并发症较为少见，包括发热、腹痛、肝脓肿等，虽然并发症发生率较低，但会导致患者治疗延迟、增加住院费用、影响生活治疗等。肝脓肿形成是TACE术后一种少见但严重的并发症，可能导致患者出现感染性休克、肝功能衰竭甚至死亡^[1]。因此本文拟梳理总结肝脓肿发生的原因及治疗，提高临床对此的认识。

2 TACE术后肝脓肿形成原因

目前对于TACE术后肝脓肿形成的具体原因尚无定论，但结合既往文献可以总结出以下高危因素：

2.1 患者身体素质：对于原发性肝癌患者多遵循“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，此时患者肝功能多处于失代偿状态，无法合成对应的蛋白及代谢毒物，患者免疫力低下;对于转移性肝癌患者大多已经接受了化疗，此时机体已经处于免疫力较低的状态。这时行TACE加重了免疫抑制，容易诱发肝脓肿的形成^[2]。

2.2 栓塞因素：肝脏肿瘤多以动脉供血为主，TACE的主要原理就是通过动脉注射化疗药物并注入超液化碘化油或明胶海绵栓塞肿瘤的供血动脉。TACE术后肝动脉血流下降会引起代偿性门脉血流升高以保证肝脏血流，此时如果患者存在门脉癌栓，会导致局部缺血坏死，给细菌繁殖提供了环境^[3]。有研究表明在转移性肝癌患者TACE术后肝脓肿的发生率高于原发性肝癌，原因是转移性肝癌患者肝脏多无肝炎肝硬化，TACE术后更容易出现缺血坏死，因此更容易出现继发的肝脓肿^[4]。此外胆道的血供也来自肝动脉系统，TACE术后动脉缺血导致的胆道损伤可能形成肝内胆瘘及出血等，从而导致感染的发生并最终形成脓肿^[5，6]。

2.3 术前肝功能及肿瘤数目、大小：肿瘤数目≥3、大小≥3cm及术前肝功能差的患者更易发生肝脓肿，Shin等总结并制订了一个TACE术前肝脓肿发生风险的评估系统，对于评分≥71分的患者术后肝脓肿的发生几率明显升高^[7]。

2.4 既往肝胆疾病史：既往行胆肠吻合、胆囊炎、消化道手术等患者TACE术后肝脓肿的发生几率升高，原因可能是既往的手术改变了解剖结构，使细菌更容易通过胆道或血液循环到达肝脏并增殖形成肝脓肿^[8，9]。

2.5 其它：包括操作时间过长，无菌技术不达标，糖尿病等都是肝脓肿形成的高危因素^[10]。

3 肝脓肿的临床表现

患者行TACE术后往往出现发热、腹痛等栓塞后综合征，这些表现容易与肝脓肿相混淆，但如果患者症状持续超过1周则需警惕肝脓肿的发生^[11]，此时如合并发热大于39℃、白细胞升高、肝区持续疼痛等表现应高度怀疑肝脓肿形成;行腹部超声或CT平扫多可明确诊断，CT主要显示不规则的厚壁囊性占位，中央可有液化坏死或积气。

4 肝脓肿的治疗

TACE术后肝脓肿的治疗与其他原因引起的肝脓肿治疗方法相似，及时的诊断与干预可避免病情进一步加重。治疗方案主要包括抗生素、脓肿穿刺、手术及支持治疗等。

4.1 抗生素：对于TACE术前是否预防性應用抗生素目前存在争议，研究表明预防性抗生素的应用并不能降低术后肝脓肿的发生几率^[12]，但对于高危患者可预防性应用抗生素^[13]。传统观点认为肝脓肿的主要致病菌为以大肠埃希菌为主的革兰阴性杆菌^[14]，因此抗生素首选抗菌谱广并对肝功能影响较小的三代头孢类并联合应用抗厌氧菌药物，但随着细菌耐药性的增加及导致肝脓肿病原谱的改变，有研究表明肺炎克雷伯杆菌导致的肝脓肿已超过大肠埃希菌，革兰阳性球菌导致的肝脓肿也逐年上升，因此应及时完善细菌培养及药敏实验，根据药敏结果合理选择抗生素^[15]。

4.2 脓肿穿刺：对于大于5cm，脓肿液化好或多发脓肿的患者，单纯抗生素治疗不能取得良好效果，需进行超声或CT引导下的经皮穿刺。临床上主要有经皮穿刺导管引流和经皮细针抽吸两种方法，目前认为两者的治疗效果接近，但缺乏大规模的前瞻性随机对照研究。有研究显示对于直径大于10cm的肝脓肿导管引流的效果要优于细针抽吸^[16，17]。对于超声定位准确的肝脓肿，可选择超声定位下避开血管、胆道进针并将导管放置在脓腔最低点^[18]。CT对于超声引导困难的肝脓肿均有优势，但需要一定的设备及操作技术。

4.3 手术：随着穿刺技术的发展，外科手术仅适用于穿刺无效及脓肿破裂等情况。对于较大的脓肿，虽然外科手术取得和穿刺相当的治疗效果，但其创伤更大，住院费用更高^[19，20]。

4.4 支持治疗：肝脓肿患者往往存在高热消耗及肝功能异常等问题，因此需进行适当的营养干预及保肝治疗。

综上所述，TACE术后肝脓肿是较少见但后果严重的并发症，对于拟行TACE的患者应结合肿瘤情况、既往疾病及身体情况评估患者术后肝脓肿的发生风险，对于高危患者可预防性应用抗生素。注意栓塞术后综合征与肝脓肿的鉴别，对可疑患者及时完善B超或CT等检查明确诊断。肝脓肿患者应尽早应用以三代头孢为主的抗生素，并进行细菌培养及药敏实验，根据药敏结果调整抗生素。经皮穿刺导管引流和经皮穿刺细针抽吸都是肝脓肿治疗的有效措施，临床上可根据脓肿形成情况及设备条件选择。

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作者簡介：

杨鑫（1989-）男，汉，山东，医师，硕士，研究方向：普外科专业及临床营养。