经鼻内镜手术治疗侵袭性垂体腺瘤的临床研究
2020-04-19帅其贵陈洪卫周炜洪涛
帅其贵 陈洪卫 周炜 洪涛
【摘 要】目的:分析经鼻内镜手术治疗侵袭性垂体腺瘤的临床疗效以及进一步深入认识侵袭性垂体腺瘤。方法:通过术后随访及临床资料回顾分析南昌大学第一附属医院神经外科近三年226例被诊断为侵袭性垂体腺瘤并选择经鼻内镜手术治疗患者的全切率以及术后症状缓解率、生存率、复发率、死亡率以及各种并发症发生情况。结果:所有完成随访的226例患者中,内镜下肿瘤全切除197例,次全切除29例;随访时间4-40个月,平均随访时间(16.3+8.8)个月,术后患者视力改善124例,头痛改善86例,激素恢复正常61例,术后生存率100%,复发5例。术后并发症主要包括出现短暂性尿崩35例、电解质紊乱25例,脑脊液漏1例,颅内感染1例。结论:经鼻内镜垂体瘤切除术在侵袭性垂体腺瘤治疗方面是一种十分有效且极具临床价值的治疗方法。
【关键词】侵袭性垂体腺瘤;经鼻内镜垂体瘤切除术;肿瘤复发;并发症
【中图分类号】R763 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2020)03-0065-02
侵袭性垂体腺瘤(invasive pituitary adenoma,IPA)以向周围组织如海绵窦、蝶窦以及周围骨质结构等发生侵袭为特点,是神经外科最常见的颅内肿瘤之一。由于IPA侵袭性的特点[1],一方面极大的破坏了肿瘤周围正常组织结构,增加了肿瘤全切术的风险以及降低了肿瘤全切率;另一方面,可能与IPA术后复发率较高有关,严重影响IPA患者预后。然而,目前世界范围内针对IPA尚无统一客观的认识。因此,在手术方式不断改进、手术技巧逐渐成熟以及手术设备不断更新的背景下,不断且及时地总结临床疗效,将有助于进一步完善对侵袭性垂体腺瘤的认识。
1 资料与方法
1.1研究对象
选择南昌大学第一附属医院神经外科近三年收入住院(自2016年4月至2019年4月)的226例被诊断为侵袭性垂体腺瘤并接受经鼻内镜手术治疗的患者。所有患者术前均已完成头颅MRI、垂体激素、肝肾功能、视力视野等各项检查,并术后病理检测结果均证实为垂体腺瘤。另外,研究对象的纳入标准还包括:①肿瘤Knosp分级≥3级;②术中视野观察证实肿瘤向周围组织侵袭;③术前头颅MRI提示鞍区单发性肿瘤呈侵袭性生长;④若术前垂体激素测定提示功能性垂体腺瘤,而与术后病理结果或术前临床表现一致;⑤均为首次手术治疗且无其他肿瘤病病史,无其他严重影响本次研究的病史。226例患者均同时满足上述条件,并且有完善的临床资料以及随访资料。所有患者均自愿同意参与此次研究且签署本次实验知情同意书。
1.2治疗方法
所有纳入患者均选择在全麻下行经鼻内镜垂体瘤切除术;对于泌乳素瘤术后患者,根据术后激素测定情况决定是否选择口服溴隐亭治疗,凡术后显示泌乳素异常或泌乳素瘤残余均给予口服溴隐亭治疗,逐渐减量,直至停药。对于肿瘤残余患者根据复查时肿瘤或激素水平选择二次手术或后续药物治疗,某些患者根据具体病情建议其至外院进行放化疗。
1.3观察指标
观察指标包括肿瘤大小(以最大直径计算)、侵犯周围组织情况、是否肿瘤卒中以及肿瘤Knosp分级情况;并且包括患者手术前后血垂体激素水平、视力视野以及颅神经功能状况;同时还有肿瘤切除与肿瘤病理活检情况,以及术后尿崩、电解质紊乱、脑脊液漏、颅内感染,甚至死亡、偏瘫等各种并发症的发生情况。
1.4随访方法
随访主要通过出院医嘱备注术后复查事宜以及出院当天由管床医生特别告知患者术后复查事项。同时,在每个患者复查前三天进行告知患者前往复查。根据患者病情进行常规如MRI、垂体激素测定等复查内容,部分患者根据其临床症状如视野缺损、嗅觉障碍等情况,加做部分相应的检验或检查。对于肿瘤残余患者一般在术后每3-6个月对其进行一次复查,部分患者视情况建议行二次手术或行放化疗等相应后续治疗及,对于中途失联患者从原始数据中剔除。所有纳入患者均随访至2019年4月,随访时间4-40个月。
2 结果
2.1一般情况
226例纳入且完成随访患者均经头颅MRI、术中视野观察以及病理检测证实为侵袭性垂体腺瘤,其中男性142例,女性82例,平均年龄(50.52±7.47)岁。根据内分泌功能情况分类有无功能性垂体腺瘤139例、生长激素腺瘤43例、泌乳素瘤18例、混合型垂体腺瘤5例、其他类型21例例。具体情況见下表:(表一)
2.2术后随访情况
所有完成随访的226例患者中,肿瘤全切除197例,次全切除29例;随访时间4-40个月,平均随访时间(16.3+8.8)个月,术后患者视力改善124例,头痛改善86例,激素恢复正常61例,术后生存率100%,复发5例。术后并发症主要包括出现短暂性尿崩35例、电解质紊乱25例,脑脊液漏1例,颅内感染1例。同时,部分患者术后新增暂时性颅神经麻痹,但在后续随访过程中逐渐恢复正常。术后对所有患者病理结果进行分析发现,所有复发患者中有4例患者病理结果均提示Ki-67大于3%,且根据病理免疫组化结果发现,无功能性垂体腺瘤124例、生长激素腺瘤56例、混合型垂体腺瘤7例、泌乳素瘤23例、其他类型16例。术后所有随访患者中均无永久性尿崩、垂体功能减退症、死亡、昏迷、偏瘫以及视神经功能障碍加重等情况。
3 讨论
回顾本单位近三年诊治的侵袭性垂体腺瘤患者的恢复情况,整体而言,经鼻内镜垂体瘤切除术治疗效果满意。统计分析发现:首先,并非所有的功能性垂体腺瘤均表现为血清内该激素异常,而肿瘤组织病理结果可能提示为功能性垂体腺瘤,因此,不能单纯从血清激素测定结果判断腺瘤类型;同时,复发的5例肿瘤组织病理结果中有4例的Ki-67指数大于3%,而在纳入的所有患者中,绝大部分患者ki-67指数小于3%,因此,侵袭性垂体腺瘤的复发可能与Ki-67指数较高有关。术后最常见的并发症为嗅觉障碍,对术后患者生活质量造成了一定的影响,因此,术中鼻粘膜的保护应该引起术中的重视。
本研究表明经鼻内镜垂体瘤切除术在侵袭性垂体腺瘤治疗方面极具临床价值,术后并发症少,预后好,是一种十分有效的临床治疗方法。这既是代表一个单位或中心的手术水平,同时也在不同程度上反应了侵袭性垂体腺瘤的生长特点。传统观点认为,IPA手术全切率低,复发率较高;且最近有研究发现侵袭性垂体腺瘤易侵入骨质,因而难以全切除进而导致一个较高的复发率。然而,就本单位的临床统计数据来看,在目前较普遍认可的IPA定义中,肿瘤在内镜下的全切除率较高,且近期复发率较低。究其原因,主要可能与以下几点因素相关:①神经内镜技术不断成熟、发展,取得了质的突破;②在全球神经外科医生的共同探索下,对人脑鞍区的解剖结构及特点认识更为全面,同时对侵袭性垂体腺瘤的解剖特点有了更准确的认识;③神经外科的各个领域如团队建设、手术器械等也伴随着社会发展而不断完善。因此,促使临床内镜下的全切除更接近真正意义的肿瘤全切除。同时,我们现在的手术经验与治疗体会表明,侵襲性垂体腺瘤完全有可能进行全切除[3],且在全切除的情况下其复发率将大大降低。然而,侵袭性垂体瘤的定义尚存在争议,如何尽可能准确、完全地评估肿瘤侵袭性仍有待进一步研究。并且,从不同层面、不同角度、不同时间节点完善术后IPA患者的临床疗效,有助于更深入认识侵袭性垂体腺瘤。
4 现状与发展
侵袭性垂体腺瘤[4]尚无统一、客观、准确的定义。目前,被绝大多数临床医生所接受的定义仍主要来源于以肉眼分辨标准为依据的定义范畴,而不同层次的医生以及在不同设备条件背景下,可能导致分类结果既失妥当也失去了定义的本身意义。因此,如何从分子层面、基因层面或者其他更好的层面定义IPA,对不断深入认识、指导治疗侵袭性垂体腺瘤具有重要意义。
参考文献
[1] 丁妍,赵萌,王续,刘俊英,刘尧,贾占莉,刘月平. WHO(2017版)垂体肿瘤分类解读(二)[J]. 临床与实验病理学杂志,2018,12:1299-1301.
[2] 谢伟,陈凡帆,黄朝阳.神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的临床效果观[J].中外医学研究,2019,17:33-34.
[3] 刘小海,王任直.垂体腺瘤预后的再认识[J]. 中国神经精神疾病杂志,2017,01:1-3.