剖宫产后再孕警惕子宫切口妊娠

白树艳

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0014-01

近年来 ， 随着剖宫产率的不断上升 ， 剖宫产术后发生子宫切口妊娠的概率也随之升高 。子宫切口妊娠是指剖宫产术后再次妊娠时妊娠囊着床于既往剖宫产手术部位的一种宫内妊娠，属于异位妊娠范围。由于子宫切口妊娠早期无特异性症状及体征 ， 患者自身缺乏及时就诊意识以及部分基层医疗卫生水平有限， 若误诊为宫内妊娠行吸宫术，可发生致命的大出血。随着剖宫产率增高，此病发生率增高，早期诊断是决定预后的关键，但治疗目前尚未形成统一标准。本文将对子宫切口妊娠的诊治做简要分析。

典型病例

女性患者34岁，停经50天，腹痛伴阴道流血半天。停经50天，近半天出现腹痛伴阴道少量流血，无心慌、胸闷，无腹胀、腹泻，无血尿及尿频、无肛门坠胀等不适。未经任何处理，患者发病以来精神、饮食、睡眠及二便均可。患者两年前行剖宫产，产下一女，G1P1，既往无乙肝、结核等传染病史，无手术外伤史 ，预防接种不详。

查体：阴道内少量血性分泌物，宫体前位，50天妊娠大小，质软，边界清楚，无明显压痛，活动度尚可;附件：双侧附件区无压痛，未扪及包块。

辅助检查：β人绒毛膜促性腺激素9737.19IU/L，孕酮16.80ng/L，其余指标未见异常。盆腔彩超示：左侧附件区实性结节（17*16mm，边界欠清，结节周边探及环状血流信号），异位妊娠的可能性大;宫内囊性区并低回声物（13*4*6mm的厚壁囊性区，边界可见，张力感差，其下份与子宫瘢痕紧邻，该区未探及血流信号），切口妊娠的可能性大;子宫壁实性包块（62*55mm低回声包块，边界模糊，内部回声不均质，包块内探及少许血流信号），考虑腺肌瘤。病理检查：镜下可见脱模组织、绒毛及散在中毒异形的滋养细胞。

诊断：子宫瘢痕处妊娠

检查与诊断

盆腔彩超

瘢痕子宫妊娠患者分为下列3 种类型。

1、单纯妊娠囊型：子宫符合正常孕周的大小或者有轻微增大，宫腔内未见妊娠囊生长，宫腔上段子宫膜出现中等增厚，在患者子宫下段剖宫产瘢痕处可见妊 娠囊回声，随着患者停经时间的不同可见胎芽、卵黄囊以及胎心搏动;该类型患者膀胱与妊娠囊之间肌 壁厚度显示连续性中断或者变薄，有的患者孕囊与局部肌层之间分界不清，与浆膜层距离在 0.5 cm 以内; 患者可伴有或者不伴有子宫内膜增厚以及宫内积血，在患者妊娠囊的周围可见丰富血流信号，阻力指数 明显降低。

2、部分位于宮腔型：子宫大小随着孕周的增加而略微增大，宫腔内妊娠囊的位置较低，一部分妊娠囊位于瘢痕处，而另 外一部分妊娠囊则位于宫腔下部，妊娠囊常常变性称为蝌蚪形或者椭圆形;妊娠囊与浆膜层的距离较近，为 1～7 mm，可伴有或者不伴有宫腔内的积液，患者妊娠瘢痕处显示出丰富的血流信号，阻力指数明显降低。

3、该类型又被称为无胚囊型，一般多见于曾行人工流产或药物流产之后，阴道仍有不规则出血的患 者，本组 83 例患者当中，15 例属于不均质包块型。患者表现为子宫前壁下段瘢痕处可见不均质包块， 包块与膀胱之间的肌壁薄并且其界限模糊不清，包块处可见丰富的血流信号，并且局部可伴随血窦的形成，甚至可见动静脉瘘。

在临床上，与经腹部B 超比较，经阴道B超具有分辨率高、图像清晰的特点。

宫腔镜

可直接观察病灶大小、具体位置，还能较好诊断未破裂的瘢痕妊娠;有效排出妊娠物、减少出血、最大限度保留患者的生育功能，还可有效发现和降低同一瘢痕处妊娠复发的概率。

病理检查

镜下可见脱模组织、绒毛及散在中毒异形的滋养细胞。

诊断标准

患者存在停经或阴道出血病史;尿人绒毛膜促性腺激素（H CG） 阳性，血 β- 人绒毛膜促性腺激素（β-H CG）升高;超声检查提示妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位，子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织缺如。

本例患者为“停经50天，腹痛伴阴道流血半天”。查体：阴道内少量血性分泌物，宫体前位，50天妊娠大小，质软，边界清楚，无明显压痛，活动度尚可;附件：双侧附件区无压痛，未扪及包块。辅助检查：β人绒毛膜促性腺激素9737.19IU/L，孕酮16.80ng/L，其余指标未见异常。盆腔彩超示：左侧附件区实性结节（17*16mm，边界欠清，结节周边探及环状血流信号），异位妊娠的可能性大;宫内囊性区并低回声物（13*4*6mm的厚壁囊性区，边界可见，张力感差，其下份与子宫瘢痕紧邻，该区未探及血流信号），切口妊娠的可能性大;子宫壁实性包块（62*55mm低回声包块，边界模糊，内部回声不均质，包块内探及少许血流信号），考虑腺肌瘤。病理检查：镜下可见脱模组织、绒毛及散在中毒异形的滋养细胞。

治疗

子宫瘢痕妊娠目前尚无可靠治疗方法，主要是终止妊娠的治疗原则，尽量去除病灶，避免大出血等严重并发症，保留子宫和生育能力。还有，及时确证并处理很重要，否则可能产生比较严重的后果。

治疗方案：

1、米非司酮片25mg，口服，bid，持续3天。

2、疼痛综合评定，qd，以观察治疗效果。

3、会阴擦洗，qd，持续5天。

4、围手术期能量合剂营养液200ml，术前口服;围手术期能量合剂营养液+益适优，用温水兑成200ml术后口服，力存高蛋白型营养素+铁元素，用温水兑成200ml术后口服。

5、术前半小时，注射用头孢美唑钠1.5g+氯化钠注射液250ml，静脉滴注，临时一次。

6、宫腔镜下人工流产术，术后给予常规止血（注射用矛头蝮蛇血凝酶1U，肌肉注射，临时一次）、抗感染（注射用头孢美唑钠1.5g+氯化钠注射液250ml，静脉滴注，临时一次）、宫缩素（宫缩素注射液10U+氯化钠注射液500ml，静脉滴注，Bid，持续1天）处理。

综上所述，剖宫产孕妇术后再次妊娠，容易引发子宫切口妊娠，建议间隔3年以上。此外，停经后，需定期产检，以便早期发现此病并处理，避免与控制大量出血，在最小的创伤条件下保留子宫。