老年患者使用肠外营养应注意的问题

魏巍 刘金凤 张琼芳

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0010-01

随着社会的进步和医学技术的发展，如今人类平均寿命逐渐延长，医疗机构内65岁以上的老年患者的数量也在逐年增加。当老年患者存在营养风险时，需进行营养评定，对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划。营养支持首选肠内营养（EN），EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择肠外营养（PN）。

所谓肠外营养（PN），又称“静脉营养”，通过胃肠外（静脉）途径为机体代谢需要提供基本营养素的营养支持方式。当必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（TPN）。当胃肠功能严重障碍时，机体能量需求常以TPN供给，或当EN供给不足（<总能量需求60%）时，也常联合部分肠外营养（PPN）支持治疗。广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐、营养不良的肿瘤放化疗、严重分解代谢状态下的患者是其适用人群。当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态 3d 以上或营养摄入不足状态 7～10d 时应考虑给予肠外营养支持。由于老年患者基础疾病多、代谢功能减退等其特殊性，在予以肠外营养支持时需要注意以下几点问题。

1 注意处方中的各成分配比

1.1 脂肪乳以及葡萄糖的配比

老年患者的基础代谢率低，75 岁以上老年人较 30 岁青年人下降约 30%，建议老年患者的目标能量为20-30kcal/ kg/d。老年患者对胰岛素敏感性降低，肺容量和肺活量逐渐减少，肺功能减退。肠外营养中过多的供给葡萄糖不仅会引起血糖紊乱，增加肺的负担，诱发呼吸衰竭，还易引起脂肪肝、淤胆的发生，导致肝功能障碍。研究显示葡萄糖用量控制在2.5g/kg/d，占总热量的 50%～55%，能满足其生理需要和额外消耗，且不引起血糖紊乱、呼吸衰竭和肝肾功能的变化。若葡萄糖输注速度大于4～5mg/kg/min 或每天给予能量高于 30kcal/kg，超出了体内氧化速度，会引起高血糖、脂肪堆积及肝脏脂肪浸润。因此，对老年患者，尤其是那些具有创伤性应激者，其葡萄糖的热能供给需要占非蛋白质热能的50-55%左右，如此才是较安全的供给范围。

由于老年患者的脂肪氧化能力与青年人相比无明显减退，因此，严格控制肠外营养中葡萄糖的含量，并适当提高脂肪供给对其可能是有益的（不超过非蛋白质热卡的50%）。ω-3 多不饱和脂肪酸具有独特的抗炎和免疫调节作用，多数学者认为富含 ω-3 多不饱和脂肪酸的肠外营养对老年患者的临床预后和康复进程有益，可适量供给。

1.2 提高氨基酸的用量

研究结果提示，每天蛋白质摄入量与维持老年患者的机体肌肉含量呈高度相关，一定时间输注氨基酸后蛋白质分数合成率提高，能有效刺激老年人肌肉蛋白质合成。建议肾功能正常的老年患者蛋白质供给可提高至 1.2～1.5g/kg/d，并配合进行简单的体力活动。

1.3 水和电解质

通常老年患者每日摄水量在25ml·kg^-1左右，当出现呕吐、腹泻、多汗以及胃肠道瘘等情况时需额外补充水分。如果合并心力衰竭或慢性肾功能不全则需要限制每日水量，应根据具体情况对营养液浓度进行调整。目前常用的电解质制剂主要是各种浓度的氯化钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁和甘油磷酸钠等，应根据患者需求量予以合理补充，并注意是否存在配伍禁忌。

1.4 维生素和微量元素

老年患者维生素和微量元素的缺乏也应引起重视。超过40%的≥65 岁患者存在多种维生素或矿物质（如维生素 C、维生素 B1、维生素 B2、镁、铁和锌等）的摄入不足。对老年患者进行肠外营养时应考虑添加必要的维生素和微量元素。可以通过维他利匹特以及水乐维他制剂进行补充。

1.5 个体化营养支持

老年患者腸外营养制剂同成人制剂使用相同：对危重症或有特殊代谢需求的老年患者，建议根据个体化的肠外营养处方配置全合一制剂;对病情稳定特别是实施家庭肠外营养的老年患者，可考虑用工业化多腔袋制剂，减少血流感染风险。给予肠外营养支持时，应遵循循序渐进的原则，最初给予总需要量的 25%，3～5d 后达到目标量，同时密切监测水电解质变化。

2 加强肠外营养使用过程的监护

2.1 输注途径

肠外营养可以通过中心静脉进行输注，也可以由外周静脉输入。不超过 1 周的肠外营养首选外周静脉输注，老年患者肠外营养若选用外周静脉途径，营养液的渗透浓度不宜超过 850mOsm/L，以减少静脉炎发生。中心静脉进行输注的优势包括：不需要反复穿刺，患者耐受性好;发生静脉炎的机率较低;可以有效缓解老年患者心脏的负荷等。中心静脉置管又分为经外周置入中心静脉导管（PICC）、经皮直接穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）等 。选择PICC 是较长时间肠外营养输注的首选途径。常用的中心静脉通路是锁骨下静脉和颈内静脉，股静脉发生血栓栓塞和感染并发症风险高，一般不推荐用于 PN。

2.2 输注速度

通常情况下，肠外营养液需保持恒速输注，因部分营养素输注过快可能引起不良反应。如复方氨基酸注射液（18AA）为高渗溶液，滴注速度过快时，有可能导致血栓性静脉炎和注射部位疼痛，滴注速度应30-40滴每分钟。中/长链脂肪乳输注太快会引起液体或脂肪负荷过重，从而导致血浆中电解质浓度稀释，体内水潴留，肺水肿，肺弥散能力受损。推荐输注时间应在12-24小时。

2.3 注意防止以下并发症：

2.3.1 感染并发症：严格无菌操作，每天换药消毒，若出现无感然源而持续发热12-24小时，应拔出导管，若发热没有自退，则应送细菌培养，根据具体情况决定是否抗感染治疗。

2.3.2 导管相关性并发症：掌握正确的穿刺部位和姿势，增加中心静脉压，若出现血栓性静脉炎、静脉栓塞等并发症时，及时抗凝治疗。输液前确认回血，输液后肝素钠正压封管堵塞时，用肝素盐水冲洗导管，尽量抽出血栓。

2.3.3 代谢并发症：若出现高血糖输入等渗或低渗盐水，补给胰岛素及氯化钾，稳定血压，改善循环，增加尿量。

3 总结

老年患者的营养状况与病死率、感染或应激性溃疡的发生率、住院天数等呈负相关。建立周密的营养支持方案应成为老年患者整个治疗计划中的重要组成部分，实施严密的药学监护也是为改善患者的营养状况，使患者治疗过程获益保驾护航的有效措施。