新冠肺炎重型 危重型患者护理规范

中华人民共和国国家卫生健康委员会

新冠肺炎重型和危重型患者病情危急，变化快，常合并多种并发症，严重威胁患者生命。为提升危重症护理质量，提高救治成功率，特制定本护理规范。

1 新冠肺炎ICU病区设置与护理人力管理

1.1 病区设置 应因地制宜、合理布局，严格划分污染区、潜在污染区和清洁区。在污染区、潜在污染区和清洁区之间设立缓冲区。各区域张贴醒目标识，防止误入。同时，设置医务人员通道和患者通道，确保不交叉。

1.2 设备设施 ①急救物品及药品：配备一定数量的急救车及急救药品、氧气筒及配套装置、心电监护仪、心电图机、除颤仪、注射泵、输液泵、气管插管用物、便携式负压吸引器、无创呼吸机、有创呼吸机、血滤机及ECMO(Extracorporeal membrane oxygenation)等设备。②消毒设备：空气消毒机、床单位消毒机、空气净化器、喷壶等。③气体及负压设备：准备足够压力的壁氧系统、压缩空气系统及负压系统。④其他设施：冰箱、治疗车、轮椅、平车等。

1.3 护理人力配置与排班原则 ①按照床护比1∶6配置护理人力，建议每班次4 h，合理排班。 ②护士应具有ICU专业背景，有较强的业务能力和较高的职业素质。③身体健康，能承担高强度医疗救治工作。

2 重型、危重型患者临床特点

①重症患者在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，气促，呼吸频率(RR)≥30次/min。静息状态下，指氧饱和度≤93%。动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 ②严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等，应尽早收入ICU治疗。③重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

3 重型、危重型患者病情监测与护理

3.1 氧气疗法 ①遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，意识清楚的患者应做好沟通，取得配合。鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层外科口罩。②密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。

3.2 无创机械通气患者的护理 ①无创机械通气治疗前，向患者解释操作目的和方法。②正确连接无创呼吸机氧气面罩，指导患者用鼻呼吸。 ③观察鼻面罩有无漏气，倾听患者主诉，随时调节头带、头罩的松紧度，以减少鼻面罩的漏气。 ④及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。⑤预防并发症。a.局部皮肤压力性损伤：选择合适的面罩、头带或头罩，做好局部保护。b.胃肠道胀气：做好健康宣教，病情允许时，可协助患者取半坐卧位。c.预防误吸：避免饱餐后使用无创通气治疗，经胃管给予鼻饲营养的患者应暂停肠内营养，遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。

3.3 有创机械通气患者的护理 ①正确安装呼吸机管路。检测呼吸机运转情况，配合医生调节呼吸机通气模式及参数。②连接呼吸机管路与患者人工气道，妥善固定呼吸机管路，保证管路安全。气管切开患者可在呼吸机管路前端加延长管。 ③开启湿化装置，做好气道湿化，并根据患者痰液性状调节湿化模式。④保持呼吸机管路位置低于人工气道，且回路端的集水罐处于最低位置，利于冷凝水引流，并及时倾倒集水灌，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)。⑤及时准确记录呼吸机参数，密切观察患者生命体征变化，特别是RR和SpO2的变化。观察患者有无人机对抗等情况，如有异常及时

通知医生。⑥若呼吸机突然发生故障，应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用床旁备好的简易呼吸器连接氧源，为患者进行人工呼吸，并立刻通知医生更换备用呼吸机。⑦推荐使用一次性呼吸机回路，不建议常规更换，如有污染及时更换。

3.4 人工气道的护理

3.4.1 妥善固定 ①经口气管插管的固定方法。“工”形胶布的AB(长约 15 cm，宽约2 cm)固定在患者颜面部，CD(长约8～10 cm，宽约1 cm)将牙垫与气管插管固定在一起，气管插管上下各粘贴一条“工”形胶布(见图1)。注意事项：a.AB与颜面部贴合时应自然粘贴，勿将其拉长；b.CD与牙垫一起粘贴时应至少有一边将气管插管单独粘贴一圈，防止因口水过多而使气管插管松动；c.牙垫放置时应置于舌体上方，防止舌体堵塞牙垫，造成舌部损伤。儿童患者应选择儿童型牙垫；d.如患者烦躁，或因患者无牙而使牙垫固定不牢，可使用寸带适当加固，但注意寸带下方的皮肤应使用纱布或者泡沫敷料保护。②气管切开导管的固定方法。固定带应打死结，防止松脱，与颈部的间隙以1～2横指为宜，并在颈后及两边粘贴敷料，保护颈部皮肤。每班检查固定带松紧度。③保持患者面部清洁干燥，以保证固定胶布的粘性。如胶布松动，应及时更换，防止意外脱管。④对于烦躁或意识不清的患者，应做好镇静、镇痛，评估并预防谵妄，应用保护性约束，以防患者意外拔管。

图1 “工”形胶布示意图

3.4.2 监测气囊压力 每4 h检查气囊压力并记录，正常范围是25～30 cmH2O(成人)。

3.4.3 预防呼吸机相关性肺炎 ①严格执行手卫生。②及时清理患者口鼻腔分泌物，加强口腔护理。③气管切开伤口处如有渗出，及时更换敷料。④卧床患者建议置入胃管，减少胃潴留。床头抬 高＞30°，防止因胃食管反流引起误吸。

3.4.4 经人工气道吸痰 ①保持气道通畅，及时评估，按需吸痰。②吸痰前做好用物准备，给予患者吸纯氧2 min，将吸引器压力调节至150～ 200 mmHg。③严格执行手卫生，吸痰过程中严格无菌操作。④连接密闭吸痰器，单手固定气管插管及呼吸机管路连接处，防止管路脱开；关闭负压，开放密闭吸痰器阀门，将吸痰管插至人工气道远端，打开负压，拇指和食指旋转上提吸痰管，不得超过15 s。⑤吸痰完毕后再次给予患者吸纯氧 2 min，关闭密闭吸痰器阀门，冲洗负压吸引管路。⑥按需吸引口鼻腔分泌物。⑦吸痰过程中应密切注意患者生命体征。⑧妥善处理用物，并详细记录痰液量和性状。

3.5 俯卧位通气治疗的护理 ①准备用物及评估患者：向清醒患者做好解释；评估胃潴留情况，提前暂停胃肠泵入；清理口鼻腔及呼吸道分泌物；断开不必要的静脉通路；固定好引流管；做好受压部位皮肤的保护。②脱下患者病员服，将电极片移至双肩及腹侧，妥善固定指脉氧传感器，保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度，保证患者安全。③翻转体位：至少5名医护人员相互配合， 1人负责患者头部，保护气管插管并协调其他人的翻转动作；患者两侧各2人，先使患者转为侧卧位，再转至俯卧位，使患者胸部、髋部、膝关节落在聚合脂垫或软枕上，避免受压。头偏向一侧，在受压侧头部垫上U型垫，预防气管导管受压，并保证患者舒适。④预防臂丛神经损伤：在进行俯卧位通气时，将患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。⑤重新连接静脉通路，妥善固定引流管。⑥不能耐受俯卧位通气治疗的患者，遵医嘱给予应用镇静、镇痛药物，必要时使用肌松药和保护性约束；做好镇静评分。⑦严密观察病情变化，监测生命体征，持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测，遵医嘱留取动脉血标本，进行血气分析。⑧保持呼吸道通畅，叩背排痰，观察患者痰液性质、量及颜色。⑨每2 h调整体位，观察受压部位皮肤及血运情况，以免发生压力性损伤。

3.6 镇静镇痛患者的护理 ①疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。对能自主表达的患者可应用数字评分表进行评价，对无法交流的患者使用行为疼痛量表进行评价。②应用镇静药后，密切监测镇痛效果和循环、呼吸情况，根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量，以免镇痛不足或过量，定时进行疼痛评分并记录。③按时评估并记录RASS评分，对镇静程度进行严密监测，有变化，及时通知医生及时调整镇静药物种类及剂量。④对于深度镇静(RASS评分≤ -3分)的患者，应实施每日镇静中断，护士进行镇静评估并记录，加强监测和评估。⑤对于RASS评分≥2分的患者应使用ICU患者意识模糊评估法(Confusion assessment method for the ICU, CAM-ICU)进行谵妄评估，从而达到谵妄早期预警、早期防治的效果。

3.7 体外膜氧合治疗 ECMO即体外膜氧合治疗，是指通过静脉内插管将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驱动泵将血液经动脉或者静脉灌入体内的心肺支持技术。ECMO治疗期间，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态，让患者心脏和肺得到充分的休息，为心肺功能的恢复赢得时间。①患者行ECMO治疗期间，应给予充分镇静镇痛，妥善固定管路，防止脱出。②保持ECMO管路通畅，注意观察离心泵的转速与流量，流量应保持恒定。观察膜式氧合器出气口有无渗漏，静脉管路有无抖动，如有异常及时通知医生。③保证膜式氧合器持续不间断氧供。④观察患者ECMO管路穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等情况，及时更换敷料，保持局部无菌环境。如有异常，及时通知医生进行处理。⑤密切监测以下各项指标，包括静脉血氧饱和度(SvO2)、平均动脉压(MAP)、PaO2、PaCO2、动脉血气分析和活化凝血时间(ACT)及血细胞比容(Hct)等。如有S-G导管置入时，监测心输出量和肺动脉压。监测患者各项灌注指标，记录尿量，预防并发症。⑥监测患者体温，做好保暖。⑦出血的预防及护理：监测血小板计数、APTT等凝血指标，必要时遵医嘱输注相应血制品。⑧遵医嘱给予抗凝治疗，各项护理操作应动作轻柔，避免损伤引起出血。⑨溶血的预防及护理：监测血浆游离血红蛋白浓度及患者尿量、尿色，如有异常，及时通知医生。⑩营养支持：保证患者充足的营养摄入。

3.8 一般护理 ①密切医护配合，护士全面掌握分管患者病情，明确护理重点。②危重患者24 h持续心电监测，每小时测量患者的HR、RR、Bp、SpO2，每4 h测量并记录体温。③合理、正确使用静脉通路，遵医嘱控制输液速度，必要时使用输液泵。④危重患者应留置尿管，保留并长期开放，每日计算24 h出入量。⑤保持各类管路通畅，妥善固定。⑥对于无特殊体位要求的患者，需抬高床头30°。⑦每日做好患者的晨晚间护理，保持床单位整洁。⑧定时变更体位，预防压力性损伤。⑨及时准确做好特护记录。⑩清醒患者及时评估心理状况，做好心理护理。

(下载网址：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s765 3p/202003/8235a35f35574ea79cdb7c261b1e666e.shtml)