乳腺癌的预后和预防

王艳茹 马洁韬 韩琤波

(中国医科大学附属盛京医院第一肿瘤科，沈阳 110022)

乳腺癌是一种发生于乳腺导管或小叶上皮的恶性肿瘤，通常发病年龄介于40～60岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高。与遗传有一定比例关系，约1%～2%的乳腺癌患者为男性。

1 流行病学

目前包括我国在内的亚太地区，乳腺癌的发病仍然呈增长趋势，乳腺癌死亡率全球呈下降趋势，而亚太地区仍然处于缓慢增长趋势。根据最新数据，中国乳腺癌的年发病人数为392万，城市人口占2/3。在我国所有恶性肿瘤当中，乳腺癌发病率排第5位，在女性中排第1位，占所有女性恶性肿瘤的17%。

2 乳腺癌患病危险因素

自1991年以来，乳腺癌死亡率一直在下降，这表明早期发现和更有效的治疗相结合是有益的。虽然乳腺癌的发病病因至今尚不清楚，但有诸多危险因素被认为与乳腺癌发生有关。这些危险因素主要包括：乳腺癌家族史、较早的月经初潮年龄、绝经过晚、初产时年龄较大、长期的激素替代疗法、既往胸壁放疗史以及具有BRCA1/2基因等基因突变等。

3 乳腺癌的预后

目前临床上乳腺癌预后的影响因素主要包括肿瘤分期(肿瘤大小、腋窝淋巴结转移情况)、分子分型、组织学分级、多基因表达谱基因分析等。

3.1 术后复发风险评估 根据患者淋巴结转移情况、肿瘤大小、病理分级、ER/PR表达、HER-2表达等情况对乳腺癌术后患者进行复发风险评估，分为低、中、高危，具体评估方法参见表1。

3.2 分子分型评估 根据2011年St. Gallen乳腺癌国际专家共识，不同分子分型在临床特征、发病年龄、恶性程度、治疗敏感性及预后等方面均存在差异。2019版CSCO指南分子分型方法及不同分型的临床特点参见表2。

3.3 多基因表达谱分型评估 目前国际上常用的多基因表达谱检测包括：21基因表达复发风险评估(Oncotype DXo)、MammaPrint、 PAM-50 ROR、EndoPredict、Rotterdam Signature以及Breast Cancer Index等，用于早期患者标准治疗后5年的预后评估。根据国际临床数据，目前21基因表达复发风险评估可用于对激素受体阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性、传统病理因素评估预后良好的(T1-2N0M0)的患者，在标准辅助内分泌治疗上是否进行辅助化疗的决策参考。具体参考数值如下：RS＜18，内分泌治疗；RS=18～31,可向患者交代风险情况，根据患者自身情况和意愿决定是否辅助化疗；RS＞31，化疗后内分泌治疗。但目前国内缺乏共识，因此并不提倡所有患者都进行多基因表达谱检测，应根据不同危险度合理选择。

3.4 其他相关预后标志 研究发现CD81在乳腺癌组织中比正常乳腺组织中显著增加，乳腺癌患者的CD81表达增加，与淋巴结转移、临床分期、总生存减少显著相关。CD81的表达增加，可促进细胞的增殖和转移，可能是乳腺癌预后不良标志。肿瘤间质是肿瘤组织除了肿瘤细胞外其他成分的统称，肿瘤间质比例＞50%与＜50%相比，复发或死亡风险高1.35倍，尤其三阴性乳腺癌，复发或死亡风险分别增高1.89及1.86倍。还有研究指出，术前CA153水平升高死亡风险升高，是Luminal型乳腺癌的重要预后因素，但不是HER-2阳性型和三阴型的预后因素。术前CEA水平升高是Luminal A型、HER-2阳性乳腺癌预后因素，但不是Luminal B型、三阴型乳腺癌的预后因素。

4 乳腺癌的预防

4.1 一级预防 乳腺癌的一级预防为病因预防。乳腺癌的确切病因尚不清楚，但大量的观察数据提示，乳腺恶性肿瘤的发生是由多种因素共同作用的结果，其中包括遗传因素、环境因素及生活方式与生活习惯等。其中遗传因素目前尚无法彻底改变，其余绝大多数乳腺恶性肿瘤的发生与患者的生活环境以及生活习惯密切相关，而这些都是可以通过乳腺防癌健康教育和行为干预来加以相对的控制。

为此首先需要确定高危人群，其中最重要的就是家族史，有乳腺癌家族史，尤其是母系家族中有患乳腺癌者，其下一代或二代的发病率比一般妇女高3～4倍，而且下一代发病年龄有明显的提前趋势。有家族史的妇女很可能携带着突变的BRCA1或BRCA2易感基因。发现15%～20%的有家族史的乳腺癌患者有BRCA1和BRCA2的基因突变，并且乳腺癌和卵巢癌家族史都阳性的基因突变率为60%～80%。所以，对于携带易感基因完成生育需求的女性可行降低乳腺癌风险的预防性乳房切除术或预防性低剂量他莫昔 芬(5 mg/次，1次/d)口服。另外，高脂肪膳食和肥胖也是引起乳腺癌的重要因素。研究显示，凡是患乳腺癌的妇女，都有每天摄入过量的肉蛋或黄油等食物史，他们的乳腺癌发病率比一般妇女高2.8倍。统计资料表明，身高＞155 cm，体质量＞65 kg的妇女，较瘦小妇女患病危险性要大11.5倍。因此，肥胖妇女，尤其是中年后肥胖妇女，更应引起注意。

表1 乳腺癌术后复发风险评估方法

表2 分子分型及预后评估

目前，乳腺癌的预防仍是十分困难的课题。由于乳腺癌的发生与环境及人类自身的行为有着密切的关系，“群防”意识的建立是预防乳腺癌的重要环节。比如改变日常生活方式，起居生活规律，态度乐观；锻炼身体，多做运动；均衡饮食，注意保持体重。平时应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。

4.2 二级预防 三级预防是针对乳腺良性病变、临床前期乳腺癌和原位癌的防治，通过普查方法达到对乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗的目的。这其中最重要的就是乳腺癌筛查。乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，在无症状女性中识别和发现具有进展潜能的癌前病变及早期浸润患者，早期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。其中筛查的手段主要包括：乳腺钼靶检查(适合＞35岁 女性)、乳腺B超检查(适合＜35岁女性)、临床乳腺检查和乳腺自查。其中乳腺自查非常重要，很大比例的乳腺癌都是自我检查发现的。据国外学者统计，乳腺癌自我检查组的5年生存率为75%，非自检组则为57%。不难看出，乳房自我检查对乳腺癌的早期发现、早期治疗，提高长期生存率具有十分重要的意义。妇女乳腺筛查一般建议40岁开始，但对于高危人群可将筛查起始年龄提前。40～69岁每年1次X线检查(也可选择乳腺超声检查或X线联合超声)；70岁以上有症状或可疑体征给予影像学检查。高危人群的筛查策略：每年1次乳腺X线检查，还可以根据情况每1～2年选择应用磁共振(MRI)等影像学检查手段。

4.3 三级预防 主要是针对已患乳腺癌患者，进行积极有效的综合治疗，以提高治愈率或减轻患者痛苦、提高生存质量和延长生存期。