病毒性脑炎患儿恢复期吞咽功能障碍的康复疗效观察

闫江涛，尤 路，贾建真

(陕西中医药大学附属西安中医脑病医院，陕西 西安 710032)

病毒性脑炎是由于各种病毒直接进入中枢神经系统(CNS)引起的,该病的特征是多种临床表现的综合表现，例如发烧，呕吐，意识模糊，头痛，精神障碍和意识障碍等[1]，多数病毒性脑炎患儿预后良好，80%～95%可存活，重症病例致残率高达20%，文献报道后遗症发生率为50%，甚至达70%，治疗好转后常出现脑萎缩，导致肢体瘫痪、智力低下、构音障碍、吞咽障碍等协调能力障碍，并因此造成进食困难。由于重症病毒性脑炎引起吞咽功能障碍，不仅限制营养的摄入，影响患儿的后期康复，严重者还会出现吸入性肺炎甚至窒息威胁患儿生命[2]。吞咽功能障碍发病后如何对患者进行有效的治疗，帮助患者改善临床症状是各方共同关注的问题，本次对我院2014年7月—2016年7月接收的39例病毒性脑炎患儿吞咽功能障碍者进行分组干预，对照组采用直接摄食训练，治疗组采用针刺联合康复训练，比较两组的疗效，旨在探讨更有效的康复训练方法。

1研究对象和方法

1.1研究对象

选取2014年7月—2016年7月在西安中医脑病医院住院及门诊就诊的脑炎恢复期伴吞咽功能障碍(洼田饮水试验结果在Ⅳ级及以上)患儿为研究对象，按就诊次序的奇、偶性将其分为针刺联合口腔感觉训练组(治疗组)和口腔感觉训练组(对照组)，共有20例治疗组和19例对照组完成了全程的治疗。所有患儿父母或授权人签署知情同意书，两组患儿的年龄、性别、病情经统计学分析差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2诊断标准

病毒性脑炎诊断标准参照第八版《实用儿科学》[3]；所有患儿均符合吞咽功能障碍诊断标准，即具有下述症状、体征之一：咀嚼无力、进食困难、口角流涎、喂食后口腔食物残留、饮水呛咳、咽反射迟钝等；经修改版昏迷恢复量表(revised coma recovery scale，CRS-R)评估患儿已脱离最小意识状态。排除标准：口腔及咽部先天畸形患儿；伴有重症肌无力患儿；伴有继发性癫痫患儿；伴有严重功能障碍患儿；合并行为异常者。

1.3治疗方法

治疗组采用以下治疗方法：①针刺疗法：针刺金津、玉液、廉泉、地仓、颊车、合谷部位。操作方法：患儿仰卧位，75%酒精常规消毒皮肤，用0.30×50mm针，针刺金津、玉液点刺出血，廉泉、地仓、颊车、合谷针刺深度约25～40mm，得气后行捻转提插平补平泻手法约15～30，留针30min，中间行针1次，每日治疗1次；②直接摄食训练：选取高黏性、易松散的食物，在合适体位进行摄食方法训练，逐渐增加难度。每日1次，每次30min；③选用面部肌肉运动训练、构音训练、吞咽功能训练促进吞咽反射，上述训练每日1次，每次30min。对照组仅采用直接摄食训练，方法同上②。

1.4疗效评估

治疗组与对照组患者在治疗前和治疗9周后采用吞咽功能评估量表(swallowing function assessment scale，SSA)进行评估。其中包括①一般状况评定：总分8～23分；②给受试者大约5mL水饮下，观察吞咽功能，重复以上内容3次，总分5～12分；③在上述步骤中的3次实验有2次或2次以上正常，则让受试者饮一杯量约60mL的水，观察吞咽功能，总分5～12分。SSA量表评定得分的最低分不小于18分，最高分不大于46分，得分越高，说明吞咽功能越差。疗效观察：①吞咽障碍消失，洼田饮水测试Ⅰ级或分级提高3级；②有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水测试分级提高2～3级，未达Ⅰ级；③无效：吞咽障碍改善不明显，洼田饮水测试分级在Ⅲ级及以上[4]。

1.5统计学方法

2结果

2.1治疗前、后两组患儿SSA评估比较

治疗前两组儿童SSA得分比较无统计学差异(t=0.77，P=0.83)，治疗9周后治疗组得分显著低于对照组(t=4.39，P<0.001)，见表2。提示针刺联合康复训练对病毒性脑炎恢复期患儿吞咽功能的疗效优于直接摄食训练。

表2 两组患者治疗前后SSA得分比较

2.2两种治疗方法有效率比较

治疗9周后治疗组有效率为85.0%(17/20)，显著高于对照组的47.4%(9/19)(χ2=7.31，P=0.02)(见表3)。

表3 两组患者治疗后有效率比较 [n(%)]

3讨论

儿童由于发育不健全，机体的免疫力低下，易受病毒侵袭[5]。病毒入侵体内后，继而累及神经中枢，导致细胞及脑组织的损伤[6]。病毒性脑炎后吞咽障碍多为病毒感染后引起的神经性吞咽功能障碍，其发生机制多由于颅内中枢性或周围性神经损伤导致面部咀嚼肌群、舌内外肌群、咽喉部肌群的功能障碍，以致咀嚼无力、舌功能减退、软腭麻痹、吞咽能力减弱，从而出现吞咽功能障碍。中医将病毒性脑炎归属于湿温、暑温，而将吞咽功能障碍归属于喉痹。而湿温一病多由于外邪暑湿、脾虚湿盛而发病，温热病后，久病劳伤，脏腑虚损，咽喉失养，则进一步发生喉痹。在《太平圣惠方卷三十五》一书中就提到：“若风邪热气，搏于脾肺，则经络痞塞不通利，邪热攻冲，晌觉壅滞，故今咽喉疼痛也”。而中医针灸治疗则通过调节脏腑、疏通经络、化痰逐瘀以起到利咽开舌的作用。单从廉泉一穴来说，属任脉，舌下神经分支分布于其所在部位的深层，针刺可刺激舌下神经，促进舌肌运动，从而达到改善患儿吞咽功能的作用。刘东等[7]的研究表明，穴位刺激可促进血液微循环，使经络的气流得以疏通，可加快局部血液循环，并对咽喉部以及口腔部肌肉产生刺激，形成吞咽性条件反射，使患儿口部肌群功能得以改善，达到改善患儿吞咽功能障碍的目的。康复训练作为吞咽功能障碍的常用方法，也越来越受到人们关注，类似于压觉刺激、味觉刺激、冰棉签刺激的方法也被广泛应用于临床。而早期对病毒性脑炎恢复期患儿的吞咽功能治疗对于其后期恢复起到至关重要的作用。

本次研究通过比较直接摄食训练和联合采用针刺廉泉、地仓、颊车、合谷等穴位对儿童病毒性脑炎恢复期吞咽障碍的疗效，结果发现两种治疗方案均有效，而联合康复、针刺和摄食训练疗效明显优于单纯的直接摄食训练，可能该治疗方能进一步刺激舌下神经，促进舌肌运动，从而更好的改善患儿吞咽功能，所以其疗效优于直接摄食训练。提示此联合方法可进一步成为临床治疗病毒性脑炎患儿吞咽功能的选择。但本次研究存在样本量偏小的局限，有待进一步大样本量研究验证。