三维能量多普勒超声对不孕症薄型子宫内膜容受性的诊断价值

白晓慧，梁碧荣，杨建享，闫景彬

(温州市中西医结合医院超声科，浙江 温州 325000)

子宫内膜容受性(endometrial receptivity，ER)是临床评估围着床期间子宫内膜接受胚胎着床能力的主要参考，借助可靠的检查手段有效评估不孕症患者ER对预测妊娠具有重要意义[1]。目前临床对于薄型子宫内膜尚无统一诊断标准，多数研究将排卵日或注射人体绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日，子宫内膜厚度小于7mm，定义为薄型子宫内膜，其将影响受精卵的着床及成功妊娠[2]。经阴道二维超声，是临床评估子宫内膜容受性的主要方法，但薄型子宫内膜(thin endometrium，TE)患者子宫内膜血流灌注差，二维超声受限于血流夹角的影响，对TE患者子宫内膜下螺旋动脉血管的显示效果不佳。腔内三维能量多普勒超声是一种新兴的诊断技术，其能从多个切面获得感兴趣区域血流灌注信息[3]。本研究探讨了腔内三维能量多普勒超声对不孕症薄型子宫内膜容受性的诊断价值，为提高此类患者妊娠率提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2019年1月至2019年11月期间于温州市中西医结合医院监测排卵的85例不孕症薄型子宫内膜患者为研究对象，纳入标准：①患者年龄25～34岁；②月经周期规律(21～35天)；③卵巢功能正常；④有成熟卵泡发育且正常排卵；⑤平均卵泡直径≥18mm时子宫内膜厚度小于7mm；⑥未使用性激素类相关药物治疗。排除标准：①生殖道炎性疾病、宫腔宫颈粘连；②子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤或子宫内膜异位症；③甲状腺功能异常或自身严重内分泌系统疾病；④卵巢储备功能降低、早发性卵巢功能不全或卵巢早衰；⑤免疫性不孕症；⑥男性精液异常、单侧或双侧输卵管不通。所有参与者详细记录年龄、身高、体重、身体质量指数(body mass index)、生育史等基本资料。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意且签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1监测排卵及子宫内膜容受性指标检测

所有参与者于月经来潮第9～10天开始监测排卵，排卵后6～7日(即黄体中期)行腔内三维能量多普勒超声检查子宫内膜容受性相关参数，检查仪器为GE Voluson E8、E10彩色超声诊断仪。仪器配置腔内三维容积探头，型号RIC-5-9-D，探头频率3～9MHz。参数设置：扫查角度180°，颜色质量high，频率mid，脉冲频率设置为0.6kHz，能量增益设置为-2.0。检查方式及参数：检查前嘱咐患者排空膀胱，于超声检查床上取膀胱截石位，首先将阴道超声探头置入阴道内后穹窿处，常规探查子宫、附件区及盆腔情况，子宫内膜内适当调节彩色血流多普勒，按PW下测量血流频谱，待出现连续5个稳定波形图后行测量，获得子宫螺旋动脉搏动指数(pulsatility index，PI)及阻力指数(resistance index，RI)，之后测量患者子宫内膜厚度，将子宫内膜型态分为A、B、C三种类型，A型为内膜的两条外层线和中央线的回声强而三条线间回声均为低回声区，B型为均一中等的强回声区，宫腔内两条外层线之间为均一的中等强回声区，宫腔中线回声断续不清，C型为均质的强回声，宫腔内两条外层线之间均为强回声，宫腔中线回声不显示。同时观察子宫内膜运动型，正向运动是由宫颈到宫底运动，具有一定的节律性；负向运动是由宫底向宫颈运动，具有一定的节律性。子宫内膜血流分型采用Applebaum法对子宫内膜血流进行分型，Ⅰ型在子宫内膜及子宫内膜下均未检测到血流信号，Ⅱ型仅在子宫内膜下检测到血流信号，Ⅲ型在子宫内膜和子宫内膜下都可检测到血流信号。最后启动能量多普勒，调节能量增益，应用三维能量多普勒血管成像技术(three-dimensional energy doppler angiography，3D-PDA)通过虚拟器官计算机辅助分析(virtual organ computer aid analysis，VOCAL)软件获得感兴趣区域(area of interest，ROI)内血管参数，包括血管指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)、血管血流指数(vascular-flow index，VFI)。

1.2.2妊娠诊断标准

通过门诊随访了解患者妊娠情况，根据患者是否妊娠，将其分为妊娠组(n=24)与非妊娠组(n=61)。妊娠判定标准[4]：排卵后14日检测HCG水平，HCG>7mIU/mL则为妊娠。

1.3观察指标

包括：①黄体中期子宫内膜容受性参数：排卵后6～7日行腔内三维能量多普勒超声检查子宫内膜，观察参数包括内膜厚度、内膜型态、内膜运动方向、内膜下血流分型、子宫螺旋动脉血流、子宫内膜容积、VI、FI、VFI；②筛选两组比较结果有差异的子宫内膜容受性参数，绘制受试者工作曲线(receiver operating characteristic，ROC)，计算各参数曲线下面积(area under the curve，AUC)，分析其在预测患者妊娠中的价值。

1.4统计学方法

2结果

2.1妊娠组与非妊娠组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、BMI、孕次、产次比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

项目妊娠组(n=24)非妊娠组(n=61)tP年龄 (岁)29.41±6.3728.63±6.420.8900.204BMI (kg/m2)22.45±6.4123.02±7.210.3250.669孕次 0.72±0.260.81±0.310.6870.312产次0.53±0.180.47±0.150.5640.498

2.2 妊娠组与非妊娠组患者黄体中期子宫内膜容受性参数比较

妊娠组患者黄体中期子宫螺旋动脉血流参数RI、PI均显著低于非妊娠组(均P<0.05)，而子宫内膜容积、VI、FI和VFI均显著高于非妊娠组患者(均P<0.05)，两组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)，子宫内膜型态、内膜运动方向、内膜下血流分型比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

参数妊娠组(n=24)非妊娠组(n=61)t/χ2P内膜厚度(mm)10.68±2.1311.01±2.240.6200.537内膜分型 A6(25.00)15(24.59)0.0730.964 B3(12.50)9(14.75) C15(62.50)37(60.66)内膜运动方向 正向运动17(70.08)41(67.21)0.1040.745 反向运动7(29.17)20(32.79)内膜下血流分型 Ⅰ型4(16.67)10(16.39)1.8520.396 Ⅱ型9(37.50)32(52.46) Ⅲ型11(45.83)19 (31.15)子宫内膜下螺旋动脉血流 RI0.53±0.110.72±0.132.9930.024 PI0.79±0.141.04±0.164.0240.019子宫内膜容积 (mL)5.11±1.252.28±1.115.6010.008内膜3D-PDA参数 Ⅵ2.94±0.641.81±0.514.2730.016 FI23.74±4.1515.04±3.843.9650.024 VFI1.53±0.330.62±0.215.8280.007

2.3 黄体中期不同超声参数对妊娠的预测价值

进一步对妊娠组和非妊娠组黄体中期有统计学差异的子宫内膜容受性指标采用ROC分析其对妊娠的预测价值，结果显示子宫内膜VFI预测价值最高，其次为子宫内膜容积，见表3和图1。

图1 黄体中期不同超声参数对妊娠预测价值的ROC曲线

(A：子宫内膜容积；B：子宫螺旋动脉血流RI和PI；C：子宫内膜VI、FI和FVI)

Fig.1 ROC curve of predicting value of different ultrasound parameters for pregnancy in luteal metaphase

(A:endometrial volume；B:blood flow RI and PI of uterine spiral artery；C:endometrial VI，FI and FVI)

表3 黄体中期不同超声参数对妊娠的预测价值

3讨论

3.1子宫内膜容受性评估方法

随着女性生活观念的改变和生育年龄的推后，不孕症患者逐年增多，多数女性最终选择接受辅助生殖技术以解决生育问题[5]。良好的胚胎质量和子宫内膜容受性是成功妊娠的基础，部分不孕症女性因子宫内膜容受性降低而无法受孕，特别是接受克罗米粉诱导排卵者，由于其弱的抗雌激素作用，使得子宫内膜变薄，不利于胚胎着床和发育。但是Kasius等于2014年研究表明，子宫内膜厚度并不能确定患者的妊娠率，经常报道的低于7mm的子宫内膜厚度对应的临床妊娠率并没有很低。因此，对于子宫内膜薄患者的子宫内膜容受性诊断和预测妊娠需要结合其他超声参数。妊娠成功的关键取决于优质胚胎与子宫内膜容受性，筛选合适的检测手段与可靠参数，有效评估患者子宫内膜容受性，在预测其妊娠结局中具有指导性意义[6]。目前评估子宫内膜容受性的方法有子宫内膜厚度、子宫动脉血流、子宫内膜容积和血流相关指数、子宫内膜组织分子标记物等，但腔内超声以无创方便、可重复性而成为评估子宫内膜容受性的首选方法[7]。但薄型子宫内膜患者子宫内膜血流灌注差，子宫内膜下螺旋动脉血管分支小，血流速度低，常规二维超声对流速低的血管敏感性差，检查结果易受超声束及血流夹角影响，其在此类患者中的临床应用性不强[8]。

3.2三维能量多普勒超声对子宫内膜容受性的诊断价值

在胚胎植入早期，血管新生活跃，各种血管新生相关因子表达增高，为胚胎的发育和妊娠的持续提供支持作用。因此，子宫内膜的血供对反应其容受性有重要意义。3D-PDA是近年来的新兴技术，其可从不同切面获得感兴趣区域的血流灌注信息，不受角度依赖性影响，是目前临床评估子宫内膜容受性的重要方法[9]。此外，三维能量多普勒超声能立体显示器官血流分布情况，获得低速血流、微小血管的有效信息，这为其应用于薄型子宫内膜患者子宫内膜容受性的评估提供了强有力的技术支持[10]。本研究结果显示妊娠组患者黄体中期子宫螺旋动脉血流参数RI、PI均显著低于非妊娠组(P<0.05)，而子宫内膜容积、VI、FI和VFI均显著高于非妊娠组(P<0.05)，两组患者子宫内膜厚度、子宫内膜型态、内膜运动方向、内膜下血流分型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，以上结果提示妊娠者子宫内膜体积和血流增加，进而提高子宫内膜容受性，且子宫内膜血流、容积和血流相关指数对于内膜容受性诊断价值高于子宫内膜厚度，这与国内外学者研究结果相似[11]。研究报道在接受体外受精胚胎移植(in vitro fertilization embryo transferred，IVF-ET)女性中妊娠者子宫内膜容积、VI、FI和VFI均显著高于非妊娠者[12]。

子宫内膜螺旋动脉的质量和数量可能受到子宫动脉的影响，但对子宫动脉的多普勒研究并不能反映子宫内膜的实际血流量，而子宫内膜或子宫内膜下血管分布指数可能是妊娠的预测因素，子宫内膜血流量良好与妊娠相关。本研究进一步对妊娠组和非妊娠组黄体中期有统计学差异的子宫内膜容受性指标采用ROC分析其对妊娠的预测价值，结果显示子宫内膜VFI预测价值最高(AUC=0.945)，其次为子宫内膜容积(AUC=0.903)，提示腔内三维能量多普勒超声监测子宫内膜状态及功能的相关参数可有效反映子宫内膜血流灌注情况，对评估薄型子宫内膜患者内膜容受性有重要意义，且在预测患者妊娠结局中有较高的临床应用价值。

综上所述，腔内三维能量多普勒超声参数RI、PI、子宫内膜容积及VI、FI、FVI能较好的预测薄型子宫内膜患者妊娠结局，提示其在评估此类患者子宫内膜容受性中具有较好的临床应用价值，但本研究结果还需大样本多中心论证。