单操作孔全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的疗效分析△

刘勇强 张冬梅 郭金成 乔呈瑞 杨世卿

(焦作市第二人民医院胸外科 焦作 454001)

临床胸部疾病中较为常见的一种为纵膈肿瘤，原发疾病多呈良性，仅部分患者为恶性。数据统计显示，良性纵膈肿瘤大约占58%～75%，50%的患者就诊前临床表现无典型性[1]，此疾病患者症状程度和临床表现依赖于病灶性质和大小。现治疗纵膈肿瘤的经典手术方式为电视胸腔镜手术，具有恢复速度快、疗效确切、瘢痕小、疼痛小、微创性等优势，已在临床得到推广。研究证实，随着电视胸腔镜手术指征逐步扩大和手术器械和技术改进，单操作孔胸腔镜手术已在纵膈肿瘤疾病治疗中取得一定地位，有望逐步替代常规三孔胸腔镜手术治疗地位。且目前已有报告指出[2]，单操作孔胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤，效果良好。即使如此，仍有学者对此质疑。现纳入60例纵膈肿瘤患者分组讨论此点。

1 资料及方法

1.1 一般资料

60例纵膈肿瘤患者按治疗方式分组。入选标准：(1)患者均接受CT检查存在非侵袭性征象；(2)患者均接受此次手术治疗指征；(3)均得到病理检查满足纵膈肿瘤判定标准；(4)病历资料完整。排除标准：(1)合并先天性胸部发育畸形、脏器功能不全、精神异常、免疫缺陷性疾病；(2)病情不稳定，合并内科疾病者；(3)CT检查显示病情侵袭附近组织或器官，或包绕大血管、病灶远处转移者；(4)中途转其他方式治疗者。对照组均为单发病灶，男16例，女14例；肿瘤性质：恶性3例，良性27例；肿瘤位置：后纵膈5例，中纵膈10例，前纵膈15例；病灶大小2.3～15cm，平均(5.8±0.5)cm；体质量46～74kg，平均(55.8±1.3)kg；年龄23～74岁，平均(47.3±2.6)岁。研究组均为单发病灶，男17例，女13例；肿瘤性质：恶性4例，良性26例；肿瘤位置：后纵膈4例，中纵膈11例，前纵膈15例；年龄24～73岁，平均(47.6±2.5)岁。两组患者一般资料比较(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

对照组接受常规三孔式胸腔镜手术治疗，气管插管麻醉，健侧卧位，按照病灶位置调整倾斜度，根据肿瘤大小、肿瘤位置、三角原则确定操作孔，并做长1～1.5cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织和肌肉，置入30°胸腔镜和穿刺套管，副操作孔和主操作孔分别在腋后线第5肋间和腋前线第4肋间。用腔镜吸引器、电凝钩、超声刀等器械钝性、锐性分离肿瘤，若术中遇较大滋养血管，完全有力夹断后，结扎。针对较大病灶者，可适当延长主操作孔长度，低位引流，止血后，逐层缝合各操作孔。术后1周内可给予抗菌药物治疗，预防感染。

研究组接受单操作孔全胸腔镜手术治疗，手术体位和麻醉方式与对照组一致。在腋中线第7肋间部位做1～1.5cm切口，为观察孔，置入30°胸腔镜和Trocar穿刺套管，探查病灶形态、大小、位置等，以及与附近组织的关系，在腋前第5肋间、第4肋间或第3肋间做长3～4cm切口，逐层切开皮下组织，撑开肋间隙。从操作孔置入手术器械，全胸腔镜下，切开纵膈胸膜，用电凝钩、超声刀等钝性、锐性分离病灶，第一助手需负责牵拉组织。术中多防线和角度完整游离病灶，若遇较大滋养血管，则结扎；完整切除实性肿块，针对不易完整切除、囊肿体积较大，先引流囊液，再切除囊壁，电凝灼烧残留囊壁，及时止血。术后，在观察孔部位置入胸管，低位引流，缝合操作孔。术后1周内给予抗菌类药物，预防感染。

1.3 指标判定

记录围术期指标，包含医疗费用、住院时间、切口长度、使用镇痛药物时间、术后引流时间、术中失血量、手术时间等。

术后随访患者6个月，记录其术后3个月内并发症发生状况，如上肢运动障碍、肺不张、液气胸、肺炎等，记录随访6个月内疾病复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

组间医疗费用比较(P>0.05)，研究组住院时间、切口长度、使用镇痛药物时间、术后引流时间、术中失血量、手术时间均低于对照组(P<0.05)，见表1。

组别例数医疗费用(元)住院时间(d)切口长度(cm)术后使用镇痛药物时间(d)术后引流时间(d)术中失血量(ml)手术时间(min)研究组3021280.23±125.218.56±1.021.04±0.212.13±0.323.61±0.2476.56±10.32103.26±21.02对照组3021284.54±124.3510.98±1.044.65±0.264.98±0.315.21±0.24106.58±10.24145.32±21.35t-0.13379.099259.161735.036825.819811.30997.6891P-0.89400.00010.00010.00010.00010.00010.0001

2.2 并发症

研究组并发症发生率6.67%低于对照组43.33%(P<0.05)，见表2。

表2 比较并发症[n(%)]

组别例数上肢运动障碍肺不张液气胸肺炎总发生研究组301(3.33)1(3.33)0(0.00)0(0.00)2(6.67)对照组303(10.00)4(13.33)2(6.67)4(13.33)13(43.33)χ2-1.07141.96362.06904.285710.7556P-0.30060.16110.15030.03840.0010

2.3 复发率

研究组复发率10.00%(3/30)低于对照组40.00%(12/30)，数据有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

纵膈肿瘤疾病中较为常见的包含胸源性肿瘤、原发性囊肿、神经源性肿瘤[3]，目前暂不完全明确纵膈肿瘤具体发病机制，但纵膈位置不同，其肿瘤多发类型也不同，而各肿瘤类型的患者，其年龄分布也有一定差异[4]。大部分纵膈肿瘤患者病情均为良性，疾病早期症状无典型性，但因病情逐步加重和发展，会逐步表现出乏力、气短、咳嗽、胸闷等症状，部分恶性病情者病灶会出现转移和侵袭，其生活质量和身体健康受到严重影响，威胁其生命安全。因此，早诊治为改善疾病预后的关键[5]。传统治疗方式为开胸纵膈肿瘤切除术，可最大程度清除处理可见病灶，但因手术存在较大创伤性，术后多肺不张、肺炎、疼痛严重等并发症，甚至部分患者会发展至休克、呼吸衰竭等危急重症[6]。因此，在确保手术效果时，还需降低疾病复发率、并发症、创伤性，促进改善预后和术后恢复。

随之兴起的常规三孔式全胸腔镜手术交互应用副操作孔和主操作孔，其优势为：(1)为多角度游离和牵拉暴露病变组织提供条件；(2)创伤性小、恢复速度快[7]。但也存在副操作孔位置不理想的缺陷，因此操作孔多位于腋后线，术中较易损伤肌肉和神经，术中疼痛重，易诱发上肢运动障碍，加大术后风险性。此外，此位置血管丰富，术后穿刺点止血难度大，延长手术时间。因此，此手术方式治疗纵膈肿瘤也存在局限性。已有报告指出[8～9]，单操作孔全胸腔镜手术更具优势。本研究结果也显示，研究组围术期指标、并发症、复发率均低于对照组，表明与常规三孔式全胸腔镜手术比较，单操作孔全胸腔镜手术确更具优势。其原因为单操作孔全胸腔镜手术具有切口小，术后疼痛程度轻，术中仅单个切口，操作简单，失血量少，无需第二操作孔配合，缩短手术时间[10]。并对呼吸肌的刺激和不良影响较小，不易出现排痰和咳嗽障碍，对术后恢复有促进作用。

综上所述，用单操作孔全胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤，创伤性小，对术后恢复有促进作用，且并发症低和复发率低。