急性心肌梗死的超早期心电图T波改变分析

张伟

【摘 要】 病案举例分析：超早期心电图T波改变在基层医院急性心肌梗死的早期识别和在救治中的重要意义。基层临床医师要做到及早发现心电图超早期T波改变，及时救治，及时转诊，从而大大提高患者的生存率。

【关键词】  急性心肌梗死;超早期心电图;高尖T波;及时救治;及时转诊;提高生存率

【中图分类号】R197.3      【文献标志码】B   【文章编号】1005-0019（2020）05-214-01

急性心肌梗死是心血管病常见死亡原因之一。世界每年猝死的患者有1200万，心脏猝死占75%，多数原因为超急性心肌梗死所致的室颤，超急性损伤持续时间仅有数分钟至数小时，心肌遭到严重损伤，但处于可逆阶段。如果处理迅速有效，可避免发生急性梗死。否则延误治疗时机，终将发生心肌梗死。虽然冠状动脉CT、冠状动脉造影技术均有效诊断急性心肌梗死，但是心电图仍是最经典的、最直接的检查方法，可有效的观察疾病的发生、发展、及预后。但应注意T波形变化的早期识别，警惕一些误区，避免漏诊或误诊。

病例一：①患者系老年男性，73岁，患者在干完农活时出现持续性心前区疼痛40分钟，急来我院。既往“高血压”10年。

查体：T 36.4℃ R 56 次/分，R 16次/分 BP 160/80mmHg

神志清，精神萎靡，面色苍黄，伴微汗，双肺呼吸音清，心率56次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。

心电图如下：S-T Ⅰ、AVL下移0.05～0.1mv，V1～4弓背上移0.1～0.3mv，TV1～4帐篷状改变。

初步诊断：1、急性前壁心肌梗死（超早期）2、高血压（2级，极高危）

病例二、患者系中老年女性，66岁，割芦苇时出现心前区持续性闷痛20分钟，急来我院。既往“冠心病史”4年。

查体：T 36.3℃ R 78次/分，R 23次/分，BP100/80mmHg，神志清，精神萎靡，痛苦貌，口唇紫绀，双肺呼吸音低，心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未及。

心电图如下：S-T Ⅰ、Ⅱ、AVL低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4帐篷状改变。

初步诊断：急性前壁心肌梗死（超早期）

病例三、患者系中年男性，49岁，中午饮酒后出现心前区持续性窒息样痛5分钟，急来我院。既往体健。

查体：T 36.5℃R 73次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，神志清，精神差，面色苍白，大汗如豆，口唇紫绀，双肺呼吸音清，心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未及。

心电图如下： S-T Ⅱ、Ⅲ、AVF低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4高尖改变。

初步诊断：急性前壁心肌梗死（超早期）

病例四、患者系青壮年男性，41岁，1日前于夜间凌晨1：00～4：00出现心前区阵发性闷痛，放射到上腹部，持续1分钟自行缓解，共发作4次，误认为“胃痛”。中午与朋友饮完酒后出现心前区持续性压榨样疼痛20分钟，急来我院。既往体健。

查体：T 36.1℃R 98次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，神志清，精神萎靡，痛苦貌，蜷缩体位，面部大汗伴苍黄，口唇紫绀，双肺呼吸音清，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未及。

心电图如下：S-T Ⅱ、Ⅲ、AVF低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4高尖，底较宽，升肢和降肢不对称。

初步诊断：急性前壁心肌梗死（超早期）

治疗：经过积极的抢救治疗，给予吸氧，心电监护，建立静脉通道， “急性心梗一包药”：阿斯匹林0.3嚼服，替格瑞洛180mg口服1例，或阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷300g口服，3例。立即给予低分子肝素钠4250u皮下注射，血流动力学稳定的患者给予0.9%氯化钠注射液250ml+硝酸甘油5mg静脉点滴。

转归：以上几位患者经过我院急诊积极抢救病情平稳，及时开通绿色通道转往县人民医院治疗。1例经冠状动脉造影PCI支架治疗好转，其余3例经保守治疗好转。

讨论

临床上诊断急性心肌梗死目前主要依靠临床症状和体征，能及时地识别超早期急性心肌梗死的心电图改变，结合化验室心肌酶谱的改变，基本可以做出明确诊断。心电图在心肌梗死的诊断中具有悠久的历史和十分重要的价值。尤其在超急性心梗的诊断中具有独特的优势和显著重要性。因为心肌梗死标志物异常升高有一定的时间窗，通常在心肌坏死的2～3h方可出现，7～14d左右消失，因此对心肌梗死的超早期诊断远不如心电图敏感。

超早期T波改变形态：临床上穿透性急性心肌梗死形成后，因为心肌缺血和钾离子从细胞内逸出，首先从心内膜开始，所以最早的改变往往是T波改变。最早T波高耸呈帐顶状或尖峰状，仅持续数分钟至数小时，出现在ST段抬高之前，多发生AMI发病后1～2小时，一般不超过24h，随即出现典型的心肌梗死的图形。

T波改变的临床意义： T波高尖的改变有助于心梗超早期的诊断和定位，随后其出现的导联异常与随后出现的病理性Q波的导联一致，有助于心肌梗死定位和相关动脉分析。通常处理及时，缺血缓解后T波逐渐降低，迅速恢复正常，相反处理不及时，缺血持续时间过长，则发展为急性心肌梗死的进展期。

超早期心電图改变是急性心肌梗死最早表现，及时识别此种心电图改变，对于早期诊断AMI及防止急性心肌梗死的各种并发症：特别是室性心律紊乱、减少梗死面积，降低死亡率有很大意义，有利于改善预后。对于早期诊断AMI和降低死亡率具有非常重要的临床意义。急性心肌梗死患者多数首先就诊于基层卫生院，因为床旁心电图检查方便快捷、无创、廉价，所以在基层各级医疗单位已广泛普及和应用，其有着其独特的优势。相信随着临床研究的深入开展，心电图在急性心梗的超早期诊断与早期的积极救治和及时的转诊治疗方面发挥着越来越重要的作用，大大提高了患者的生存率。

急性心肌梗死的救治理念“时间就是心肌，时间就是生命”

参考文献

[1]  365医学网：卢成志：看图说话，解读《急性心肌梗死心电图》。

[2] 江苏医药，1980年，第1期，《急性心肌梗塞最早期的心电图表现》（12例报告）

[3] 百度文库：《急性心肌梗死早期心电图分析》-刘仁光教授。

[4] 河北职工医学院学报，第19卷，第3期，2002年9月，《急性心肌梗死超急性期的心电图表现》