外周血管超声联合CT血管造影对于下肢动脉闭塞的价值诊断

2020-04-17四川省成都市第二人民医院超声影像科四川成都610000

中国CT和MRI杂志 2020年5期

四川省成都市第二人民医院超声影像科 (四川成都 610000)

朱晓娥

下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliterans, LEASO)作为全身动脉粥样硬化疾病进展时在下肢的局部表现，可导致下肢动脉狭窄、闭塞，引起肢体出现慢性缺血体征。LEASO患肢常存在乏力、凉麻、间歇性跛行、静息痛等症状[1]，甚至出现局部皮肤溃疡及组织坏疽，因此本病致残率相对较高，甚至危及患者生命安全，早期准确诊断尤为关键。数字血管减影造影(digital subtraction angiography, DSA)尽管是临床公认诊断血管性疾病的“金标准”，但其存在操作上的缺陷，实际普及应用较难[2]；外周血管超声在二维灰阶超声基础上，结合彩色多普勒技术，对血管壁细微结构及血流状态具有良好成像机制[3]；CT血管造影(CT angiography,CTA)则凭借仪器的高分辨率及后处理功能在血管病变中显示出较强优势[4]。本研究旨在将外周血管超声联合以CTA对LEASO病变血管狭窄情况进行诊断，取得成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2017年1月～2018年12月期间，我院收治的26例LEASO患者(315段病变血管)临床资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)临床症状及DSA检查结果均符合LEASO相关诊断标准[5]；(2)年龄≤85岁；(3)在院期间完善外周血管超声与CTA检查。排除标准：(1)诊断出大动脉炎、急性血栓形成、糖尿病等疾病；(2)近半年内存在下肢外伤或外科手术史；(3)对造影剂有过敏反应或伴有肝肾功能障碍。其中男性17例，女性9例；年龄为49～80岁，平均(68.09±7.52)岁；Fontaine分期Ⅰ期2例；Ⅱa期3例，Ⅱb期8例，Ⅲ期7例，Ⅳ期6例；合并高脂血症16例，高血压13例。

1.2 仪器与检查方法

1.2.1 外周血管超声检查：采用GE公司生产的LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，给予线阵探头(频率为4.0～9.0MHz)，涂抹适量耦合剂，患者取仰卧位，大腿外展足部外旋，自上而下依次扫查股总动脉、浅动脉、深动脉，嘱其屈膝，扫查胫前动脉、胫后动脉、足动脉，再令其取俯卧位，扫查腘动脉及胫前动脉起始节段；扫查时注意观察血管走行，管壁回声，管径，内、中膜厚度，血流信号充盈缺损及斑块位置、形态、大小、回声。

1.2.2 CTA检查：采用SIEMENS公司生产的SOMATOM Definition 双源64排螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，足先进，扫描范围自肾动脉开口水平至足底水平，管电压120kV，管电流心电门控，矩阵512×512，平扫确认兴趣区域，并以双通道注射器先后推注碘海醇注射液(350mgI/mL)60mL、生理盐水30mL(注射速率≥4.5mL/s)，设定自动触发扫描阈值为140Hu，扫描层厚5mm，重建层厚1mm，螺距1.0。

1.2.3 DSA检查：腹股沟浸润麻醉，Seldinger法穿刺股动脉，置入套管鞘顺行插管，导丝牵引下推注适量造影剂，采用PHILIPS公司生产的Integris CV12型大平板数字血管减影造影机，对下肢动脉正侧位进行多方向摄片。

表1 外周血管超声诊断病变血管狭窄程度情况(段)

表2 CTA诊断病变血管狭窄程度情况(段)

表3 外周血管超声联合CTA诊断病变血管狭窄程度情况(段)

1.3 图像处理与评估外周血管超声图像观察病变部位，如血流三相波为轻度狭窄，如流速单纯增高、远心端流速单纯减慢为中度狭窄，如五彩明亮杂乱血流、远心端呈单相低速连续带状谱带为重度狭窄，无血流信号为闭塞。CTA图像拷贝至Syngo后处理工作站中进行重建，先后采用双能直接去骨、最大密度投影、多平面重建、容积再现等技术获得相应图像。CTA与DSA图像均测量计算血管狭窄率=(远端正常管径-狭窄处残余管径)/远端正常管径×100%进行评估，评估标准为轻度狭窄：狭窄率＜50%；中度狭窄：狭窄率为50%～69%；重度狭窄：狭窄率为70%～99%；闭塞：狭窄率为100%。

1.4 统计学方法所得数据采用SPSS20.0进行统计分析，计量资料以()描述；计数资料以例数、百分率描述，不同诊断方案间比较采用χ2检验，以P＜0.05代表检验结果有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA检查结果315段LEASO病变血管中，轻度狭窄89段(28.25%)，中度狭窄96段(30.48%)，重度狭窄76段(24.13%)，闭塞54段(17.14%)。

2.2 外周血管超声与DSA检查结果比较外周血管超声诊断LEASO病变血管狭窄程度符合率为71.43%(225/315)，见表1。

2.3 CTA与DSA检查结果比较CTA诊断LEASO病变血管狭窄程度符合率为79.05%(249/315)，见表2。

2.4 外周血管超声联合CTA与DSA检查结果比较外周血管超声联合CTA诊断LEASO病变血管狭窄程度符合率为85.40%(269/315)，见表3。三种方案诊断符合率比较外周血管超声联合CTA＞CTA＞外周血管超声，差异均有统计学意义(χ2=18.335，P＜0.001)。

3 讨论

外周血管超声立足于二维灰阶超声对血管壁内部结构显像机制，借助彩色多普勒提供血流方向、频率带宽、峰值流速及阻力、波动指数等血流信息[6]，弥补前者对低回声斑块漏诊的缺陷，加之具备操作简便、价格低廉、无创等优势，通常能满足多数动脉粥样硬化疾病患者的诊断需求。本研究结果显示，单纯外周血管超声诊断病变血管狭窄程度符合率为71.43%，这表明外周血管超声对LEASO有一定诊断价值，可借助粥样硬化斑块引起的血流动力学变化做出较为准确的判定，但猜测仍存在患者体型、扫查技术及检查者主观思维的不良影响，结果准确性存在一定偏差。相关专家提出，超声检查对病变血管诊断缺乏整体观念，在重度狭窄及闭塞血管近端如出现其他病变，血流频谱将变得不典型[7]，经验不足的医师可能低估其病变程度。

CT扫描时间往往较短，且由于仪器运行成像机制不同，空间分辨率较高，对清晰观察动脉病变细微结构有利，而CTA则进一步借助对比剂流经目标区域浓度峰值时间段进行快速数据采集[8]，通过计算机后处理技术，合成便于观察的影像。据相关文献报道，CTA不仅能明确显示粥样硬化斑块形态学特征，还可通过信号密度、对比剂充盈/廓清特点差异区别非钙化、钙化与混合斑块[9]，尤其对膝盖以下的胫前、胫后、足背动脉显示效果，显著优于其他血管成像技术[10]。本研究发现，CTA对LEASO病变血管狭窄程度诊断符合率为79.05%，明显高于外周血管超声，提示CTA能通过直观显示血管树形结构，规避二维超声血管重叠的影响，提高诊断准确性。有关研究表示，CTA正因在注射对比剂及阈值触发扫描之间存在延迟机制，更为适宜于观察远端动脉供血的侧支循环生理功能状态[11]，由于重复性良好，能同时应用于治疗后检查，与诊断影像形成对比做出疗效评估[12]。本研究还发现，外周血管超声联合CTA诊断LEASO符合率可达85.40%，显著高于单纯应用外周血管超声或CTA，这说明联合诊断能利用两种影像学检查优点相互补充，联合应用必要性较大。童艳祝等[13]认为，目前CTA仍受到技术限制，图像质量仍受到患者细微活动的影响，为准确诊断造成一定阻碍，如制动效果不佳，仍需结合超声、动态对比增强-磁共振扫描(DCE-MRI)进行观察。