胃癌根治术中淋巴结清扫数目与患者预后的关系研究

李富宁

胃癌是全世界较为常见的恶性肿瘤，据报道近30年来在全世界范围内发病率已处于下降趋势，但是在中国胃癌死亡率仍然居恶性肿瘤榜首[1]。随着胃癌根治术的发展以及逐渐成熟，D2胃癌根治术已被世界大多数研究者公认为是治疗胃癌的标准术式[2]。胃癌患者的预后需要进行合理、恰当的治疗，目前认为淋巴结清扫数目的多少是影响胃癌治疗以及预后的一个重要因素[3]。1997版国际抗癌协会(UICC)第五版分期标准对胃癌淋巴结清扫数目做出规定，即至少要清扫15枚，这样才能更加可靠的对预后进行判断[4]。但是仍然没有具体说明清扫多少枚才能明显改善患者预后。也未说明淋巴结清扫数目对不同肿瘤部位、浸润深度以及病理分期等的影响[5-6]。研究者对胃癌患者清扫淋巴结数目没有明确定义，并且这一直以来也是临床相对有争议的一个话题。有研究者发现，清扫过多的淋巴结可能增加手术风险，加大手术难度，并且可能引起一系列心血管并发症如心律异常、腹胸腔引流增加等，不能明显改良患者预后状况[7]。但是也有反对者指出：淋巴结清扫数目越多越能更大程度降低肿瘤负载量，降低肿瘤复发以及淋巴结转移率，并且能够准确进行分期，为预后治疗提供精确的依据，进而提高生存率[8]。因此本院通过对几年胃癌患者资料进行研究分析淋巴结清扫数目对胃癌预后的影响，为临床治疗胃癌清扫淋巴结数目时提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2008年8月至2013年10月在我院接受治疗的胃癌患者资料信息。本研究经医学委员会认可批准，经患者及家属同意后进行资料收集。术前全部都证实为胃癌恶性肿瘤，术后病理检查都为彻底根除。收集的268例患者中，男198例(73.9%)，女70例(26.1%)，年龄28～75岁，平均年龄(51.7±7.8)岁。按照1997版UICC第五版分期标准对患者术后进行分期，其中U部96例，M部69例，L部93例；T2期41例，T3期139例，T4期84例；Ⅱ期41例，Ⅲ期135例、Ⅳ期61例。将淋巴结清扫数目分为四组，即：15～19枚(86例)，20～25枚(92例)，26～30枚(48例)，＞30枚(42例)。视淋巴结清扫数目为胃癌预后独立因素进行分析。

1.2 术式标准 268例胃癌患者均行胃癌D2根治术并行淋巴清扫术，都没有手术禁忌，术后都存活，淋巴结清扫数目≥15枚，淋巴结清扫和胃切除的范围均按照日本胃癌研究会的JRSGC标准施行。

淋巴结的获取：大部分由医生按照相关规定[9]在术后用手术刀和镊子迅速从切除的标本中获取，少部分从福尔马林浸泡的标本中获取。最后所有的淋巴结行石蜡切片和HE染色处理，病理学医师进行诊断分析。

1.3 随访方式 通过患者复诊、电话、短信、微信、电子邮件以及登门拜访等方式对268例患者进行随访(随访率为93%)，随访时间为5年，随访时间从患者第二次复诊计算，其中19例由于失访以及死于其他因素排除。

1.4 统计学分析 运用log-rank检验各组生存率的统计学意义；采用SPSS 19.0软件处理，P＜0.05为差异具有统计学意义。生存率(%)＝存活人数/总例数×100%。

2 结果

2.1 不同胃癌部位淋巴结清扫数目对预后的影响(表1) 不同胃癌部位U、M、L部5年生存率分别为34.1%、36.2%、37.2%。相同部位显示生存率随着淋巴结清扫数目增多而增高，且差异有统计学意义(P＜0.05)。不同胃癌部位与清扫数目之间差异无统计学意义。

2.2 不同胃癌浸润深度淋巴结清扫数目对预后的影响(表2) 不同胃癌浸润深度T2、T3、T4期5年生存率分别为71.2%、54.3%、24.2%；相同浸润深度的患者生存率随着淋巴结清扫数目增多而提高，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。不同胃癌浸润深度与清扫数目之间差异无统计学意义。

2.3 不同胃癌病理分期淋巴结清扫数目对预后的影响(表3) 不同胃癌病理分期Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分别为50.2%、44.2%、27.2%。相同病理分期显示生存率随着淋巴结清扫数目增多而增高，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。不同胃癌病理分期与清扫数目之间差异无统计学意义。

表1 不同胃癌部位淋巴结清扫数目对预后的影响

表2 不同胃癌浸润深度淋巴结清扫数目对预后的影响

表3 不同胃癌病理分期淋巴结清扫数目对预后的影响

3 讨论

据资料显示，大部分患者术后常规病理显示存在淋巴结转移，淋巴结转移率很高。影响胃癌患者术后生存时间的因素非常多[5]。淋巴结清扫个数的多少与预后之间的关系是我们研究的重点，把淋巴结清扫数目作为独立单因素进行分析。研究发现淋巴结清扫数目与胃癌预后评估密切相关。研究者将检出淋巴结数目少于10枚和大于15枚分别通过TNM分期标准进行病理分期，结果发现淋巴结少于10枚的失误率达47.1%，因此他们认为淋巴结少于10枚进行病理分期是不可靠的[10]。美国癌症研究院对15 738例胃癌病例发现，淋巴结清扫数目不到10个的5年生存率仅为61%，超过40个的能达到90%[11]。官国先等研究者对878例胃癌患者清扫不同淋巴结数目进行分析，研究得出结论，清扫30枚以上的淋巴结5年生存率明显高于清扫15枚的[12]。通过以上国内外研究工作中可以发现胃癌根治术中淋巴结清扫数目对患者的预后有很大关系，并且能显著提高胃癌患者的生存率。

本研究选取2010年8月至2013年10月在我院肿瘤科接受胃癌D2根治术268例患者进行临床资料分析清扫数目与生存率之间的关系。此研究视淋巴结清扫数目为胃癌患者预后独立影响因素。从不同胃癌部位淋巴结清扫数目对预后的影响可以看出，相同部位显示生存率随着淋巴结清扫数目增多而增高，差异有统计学意义(P＜0.05)；从不同胃癌浸润深度淋巴结清扫数目对预后的影响可以看出，相同浸润深度的患者生存率随着淋巴结清扫数目增多而增高，差异有统计学意义 (P＜0.05)；从不同胃癌病理分期与淋巴结清扫数目与5年生存率之间的关系可以得出，胃癌术后5年生存率总体是随着淋巴结清扫数目增加而增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，我们可以得出以下结论，在行胃癌根治术中一定的范围内淋巴结清扫个数的增加有利于提高患者生存率，能明显改善胃癌患者预后，在进行胃癌根治术时应尽可能多清扫淋巴结；此外淋巴结清扫数目与其他预后因素例如：胃癌部位，浸润深度以及病理分析之间没有关系。这项分析对于以后临床清扫淋巴结数目具有一定启发。