职工医保改革：医保报销将发生重大变化

未来，普通门诊费用也可以报销了！

2020年8月26日，国家医保局官宣《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，并向社会公开征集意见。征求意见稿中明确，职工医保将建立门诊共济保障机制，拟将普通门诊费用纳入医保报销，报销比例为50%起步。同时，职工医保个人账户使用范围扩大，可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用。计入办法有所调整，单位缴费部分将不再划入，全部计入统筹基金。

新改革将利好3亿多职工医保参保人。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年参加职工医保32925万人，比上年增加1244万人，增长3.9%。其中在职职工24224万人，退休职工8700万人。为此，征求意见稿一出便受到了人们的极大关注。

01三项核心改革举措

已有20多年历史的职工医保制度，实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用，但随着时间推移，它对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现，是新一轮医保改革必须啃下的“硬骨头”。

职工医保门诊费用拟纳入报销

第一个大变化就是建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病人手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。这是一项新增的医保待遇。

征求意见稿明确，随着基金承受能力增强，逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

此外，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

单位缴费拟不再进入个人账户

第二个大变化就是，改进个人账户计入办法，单位缴费不再进入个人账户。

按照征求意见稿，医保个人账户的计入办法和计入水平都将有所调整。据了解，目前职工医保个人账户的组成为个人缴费全部纳入，同时单位缴费的30%也计入。

而此次调整后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。国家医保局强调，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。

简单来说，改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，个人账户只有个人缴费划入了。因此，当期新划入个人账户的钱会减少。那这些钱做什么用呢？用来加强门诊保障。征求意见稿提出，调整统賬结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

个人账户使用范围拟扩至家属

第三个大变化就是，个人账户的使用范围扩大了。

之前个人账户只能支付职工本人的医疗费用，改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。

根据征求意见稿，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

02为什么要这样改？

为何要将门诊费用纳入统筹基金支付？

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡介绍，我国医保制度以保住院为主，为住院提供了相对较高的保障待遇，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达80%以上，但门诊保障相对薄弱。并且，门诊疾病不一定费用低，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高。即便是一些门诊慢性病，如高血压、糖尿病，每次治疗费用不高，但需长期持续用药治疗，负担较重。

国家医保局有关负责人表示，普通门诊医疗费用可报销，探索扩大门诊慢特病范围，门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。

王宗凡认为，我国职工基本医保制度应从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，补齐门诊保障不足的短板，均衡门诊和住院保障。目前，各地建立的一些门诊保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病种的门诊统筹，个别如北京、上海等地区建立了费用性的门诊统筹，门诊费用超过设置的起付线就能报销。

在中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临看来，分病种的门诊统筹保障范围有限，对特定病种外的参保者缺乏保障，而针对费用的门诊统筹缺乏地区的普遍性和公平性。随着我国疾病谱的变化及慢性病人数的不断增加，她认为需要关注慢病管理，建立门诊保障制度。

门诊纳入医保统筹，将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，会提高参保人整体获得感。门诊（包括慢病、大病）费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。

为何要调整个人账户的计入办法？

仇雨临认为，随着人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出，个人账户不能完全适应当下的需求。深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力;此外，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户的情况，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能;其次，个人账户的积累也是有限的，中国社会科学院经济研究所研究员王震解释，虽然从统计意义上，相比于年轻人，老年人的医疗费用更高，从而可以年轻时积累、老年时使用。但是对个体而言，在整个生命周期中都面临疾病风险，个人账户的积累功能有限。2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右;当年职工医保的人均住院费用已经超过1.1万元。如果没有互助共济，这个数字对于缓解老年后的高额医疗费用也是有限的。

目前，多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围。王震认为，从效果看，提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。要增强医保统筹基金的共济能力，就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。要增强医保统筹基金的共济能力，就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。

国家医保局表示，个人账户计发办法调整后，参保人个人账户现有的钱不变，仍归个人使用。同时，因为将门诊费用纳入医保报销，医保待遇还能提升。门诊纳入报销之后，并不新增单位和个人的缴费，所需资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分。

为什么要扩大个人账户使用范围？

专家指出，之前个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华指出，扩大个人账户使用范围有助于实现家庭共济，健康人、在职者可用本人的医保個人账户资金为其直系家庭成员“代缴”“代付”，一方面将本人闲置的账户资金盘活，另一方面增强家庭互助团结。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥认为，医疗保险本质是社会互济，但个人账户共济能力差，年轻人、健康人用不了，老年人不够用，个人账户使用范围扩大，有助于加强家庭互济，一人参保保全家。

03问题与担忧

然而，也有专家担忧，改革的思路没错，但如果没有出台相应的配套措施，只是个人账户改革单兵突进，在改革阵痛期内，这将会增加一些参保人就医的经济负担。

目前征求意见稿只给出了一个宏观的改革框架，比如要求支付比例从50%起步，但具体的起付标注和最高支付限额由各地自行决定。这对有经济实力的地区来说，可能问题不大，但对于一些原本就收不抵支的贫困地区，将没有足够的财力来同步建立完善的门诊共济保障制度。与此同时，原本的个人账户资金被划走，这些地区的老年人，也就是门诊负担最重的群体，将会面临很大的风险。

一位参与制定改革方案的专家也指出，我国还没有解决医保基金统筹层级过低的宏观问题。虽然《社会保险法》明确要求，基本医保基金逐步实行省级统筹，但目前只有京津沪渝4个直辖市和青海、宁夏等省（自治区）地方探索了省级统筹，大多数地区仍是地市级统筹，部分地区仍为县级统筹。

一些参保人反映了他们的忧虑，比如：有些病种日常花费很大，但没列入慢性病，门诊不能报销，取消个人账户后只能由自己负担。即使是列入慢病特病的患者，也担心取消个人账户之后，门诊统筹若不能全额报销，会带来很大的经济负担。

根据征求意见稿，各地将根据自己医保基金的承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。也就是说，有条件的地方将逐步扩大门诊保障慢性病。这又会形成地区差异，造成不公。

朱恒鹏还指出了这种不公的另一个维度。他认为，相对于表面明显的“利益受损者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。统筹基金扩大规模后可能出现大量资金被三级医院虹吸的情况。也因此，在数次关于是否取消个人账户的讨论中，反对者提出，贸然取消可能导致门诊费用的急剧增加。

一方面是可能的个人负担费用激增;另一方面，就像此前住院报销带来的过度住院，如果未来门诊费用也可报销，将会进一步加剧过度就医的问题。

在中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文看来，这也是改革后面临的一个最大问题。他指出，建立门诊共济保障制度之后，由于道德风险的原因，容易出现资金支出速度加快和过度医疗问题，很可能导致若干年后门诊统筹基金被消耗殆尽。届时，首先出现问题的就会是贫困地区。

郑秉文说，应提前研究制定防范道德风险的管理办法，加强医保基金防止欺诈的力度，加强风险控制，引入精算机制，确保置换为门诊共济保障制度之后的财务可持续性。“改革后很可能朝着另一个方向去。”他说道。

目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。王宗凡说，建立健全职工医保门诊统筹的这一过程，将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等，有助于从源头上激励基层医生、促进基层健康和慢病管理的开展。从这个意义上说，此次改革意义不仅在于提供更好更公平的门诊保障，更为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。

本刊综合