中西医结合治疗急性肛周坏死性筋膜炎21例*

★ 方笑丽 李明 王建民*（安徽中医药大学第一附属医院肛肠科 合肥 230031）

坏死性筋膜炎是皮下组织和筋膜进行性水肿、坏死并伴全身严重中毒症状的急性感染性疾病［1］。一般为多种细菌混合感染，可累及肛周、阴囊、阴茎，甚者向腹部、胸部及上下肢蔓延。文献报道其发病率较低，但其发病急骤，进展迅猛，病情危重凶险。肛周坏死性筋膜炎早期易被误诊为肛周脓肿，但经切开引流后病情往往无法有效控制，进展迅速而延误了治疗时机，严重者危及生命。本研究对我科收治的21例肛周坏死性筋膜炎患者的临床资料进行总结、分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 安徽省中医院肛肠科2015年4月—2018年05月收治的肛周坏死性筋膜炎患者共21例，其中男18例，女3例；年龄28～83岁，平均（52.86±12.18）岁；2例既往有糖尿病史，6例入院随机血糖高于正常，1例长期服用激素，1例接受恶性肿瘤放化疗治疗，10例合并其他慢性基础疾病，7例就诊前于外院行肛周脓肿手术（见图1）、1例为外伤手术术后；发病原因一般由多种细菌混合感染引起，易感因素多见于糖尿病、免疫低下或抑制、营养不良、慢性肝肾疾病、创伤等。致病菌侵入机体引起炎症反应，致使血液循环和淋巴回流受阻，故见大面积皮肤坏死、渗液，皮下筋膜坏死，不断向远处蔓延潜行。随着病情进展，大量毒素释放入血，可引起全身脓毒血症，甚至出现全身多器官衰竭。

1.2 临床表现 本病早期主要表现为肛周局部皮肤红斑、变硬，自觉疼痛、肿胀等，不易明确诊断，容易误诊，以致于错过早期控制感染的时机。随着疾病的发展，患处肛周疼痛加剧，皮肤呈红色或暗褐色肿胀。若皮肤色黑则提示感染重，病程长，坏死面积大，预后差（见图2、3）。其较为特异性的表现为按压局部可有握雪感，并可闻及捻发音，按压局部皮下气体产生［2］。患处皮肤表面可有脓性水疱或破溃流脓，脓血性分泌物多，伴有明显恶臭味。全身症状加重，可出现高热、血压下降、电解质紊乱、肝肾功能受损，甚至全身中毒症状及神志改变。21例病例中，入院发热者20例，平均体温（38.04±1.13）℃，最高体温42℃。肛周坏死性筋膜炎根据病变累及的范围分为三级，Ⅰ级：坏死区域波及肛周、会阴、阴囊、阴茎或外阴，Ⅱ级：在Ⅰ级的范围上还波及阴部或大腿、骨盆区，Ⅲ级：病变还波及骨盆区以外的部位［3］。本研究中7例患者病变布及肛周、阴囊（33%），11例病变布及盆腔、臀部、腹股沟（52%），3例病变布及躯干部（14%），其中1例腰背部，1例下腹壁，1例腹盆腔腹膜。

1.3 辅助检查 患者入院均予以急查血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、随机血糖、免疫组合、心电图、胸、腹、盆CT平扫等。本研究中19例患者入院血常规提示白细胞计数升高，平均（15.61±6.11）×109/L。19例中性粒百分比高于正常（77.10%～91.31%）。6例患者入院检查提示血糖异常，2例既往有糖尿病史，4例入院时发现随机血糖高于正常，最高19.59mmol/L；17例患者白蛋白水平降低，平均（34.53±6.16）g/L，最低21.9g/L；16例患者入院电解质存在异常，其中5例低钾、7例低钠、10例低氯、6例低钙；胸、腹、盆CT平扫提示患处见软组织肿胀并发气体密度影；细菌培养致病菌以大肠埃希菌为主，共8例，1例培养结果为溶血性葡萄球菌，2例金黄色葡萄球菌，5例培养无阳性结果，未培养出细菌可能与标本污染或使用抗生素有关。

图1 外院肛周脓肿术后感染症状未控制

图2 患处红肿，局部皮肤坏死色黑

图3 感染波及盆腔、下腹壁

图4 手术清除所有坏死组织，创面大

图5 双氧水持续冲洗

图6 放置引流管保持

图7 术后每日换药

图8 创面愈合

1.4 治疗方法

1.4.1 手术治疗早期扩创引流是本病治疗的关键。本研究所涉及的患者，排除手术绝对禁忌后，均行急诊扩创引流术，术中发现感染部位多为疏松结缔组织和脂肪组织，间隙多，感染沿筋膜层扩散，皮肤及筋膜组织坏死色黑，筋膜张力消失，脓液从筋膜组织中渗出，黄稠或清稀，气味恶臭。手术治疗原则在于充分扩创引流，一般术中探及感染范围往往大于皮肤表面红肿范围，因此术中需要打开所有感染间隙和间隔，清除所有坏死黑变的组织，直至看到血供较好的红色新鲜组织（见图4），为保证引流通畅，往往需要行多切口，并于深部病灶取脓性分泌物行细菌培养+药敏。术中要避免重要的神经、血管及周围组织脏器损伤，尤其对于肛周坏死性筋膜炎蔓延盆腔、腹壁的病患，要注意保护盆腔和腹腔脏器。对于波及阴囊处的病灶，阴囊切开时注意保护外露的睾丸。术毕需放置并固定橡胶引流管至最低最深处切口，便于术后持续冲洗（见图5、6）。对于感染重且仍持续进展者，需根据患者实际情况追加扩创手术。本研究中，有1例患者行2次扩创引流术。

1.4.2 抗生素使用肛周坏死性筋膜炎多由需氧菌、厌氧菌、真菌等多种细菌混合感染，其中以大肠杆菌致病感染为最多见。早期应经验性使用足量、高效、广谱抗生素静滴，每8小时一次，后应根据细菌培养+药敏结果选用敏感抗生素，加强抗感染治疗。本项目14例患者术后使用三代头孢联合奥硝唑，控制感染效果较好，5例使用碳青霉烯类抗生素，2例使用替加环素。

1.4.3 营养支持肛周坏死性筋膜炎患者感染重、创面大，清创术后大面积皮肤和组织缺损，蛋白流失严重，容易产生低蛋白血症，且因术后肛周疼痛明显，患者因畏惧排便，常拒绝进食，故需密切监测生化指标，预防低蛋白血症和电解质紊。治疗上应给予足量补液、外源性营养持续，必要时补充白蛋白，以及时纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱，积极治疗高代谢基础合并病。

1.4.4 吸氧、双氧水持续冲洗 术后给予低流量持续吸氧，创面予以0.5%～1%双氧水持续创面冲洗，提高氧分压，缓解局部缺氧、缺血状态，增加组织氧含量，促进组织细胞能量代谢，改善创面局部渗出及营养状况，加快创面修复（见图7、8）。

1.4.5 中医药治疗中医学认为本病发生多为正气不足，卫外不固，以致六淫邪气乘虚而入，侵犯腠理，日久成毒，热毒之邪侵蚀肌肉，外则表现为红肿热痛，甚则破溃流脓，严重者内传脏腑［4］。待感染控制后，恢复期可用中药口服以扶正，提高机体免疫功能，联合中药外用干预后期创面治疗，包括本研究患者后期均采用了白竭散外敷、痔瘘洗剂坐浴、芙蓉膏外敷等达到去腐生肌，收敛止痛的功效。

2 结果

21例病例经中西医结合治疗，均顺利出院。其中2例患者在我科行2次扩创手术治疗，19例患者行一次扩创引流手术，感染即得到有效控制。平均手术时间（65.10±35.05）min，平均住院时间（19.1±8.09）d。术后半年随访，均痊愈，均正常生活工作，无致残。1例（4%）患者于坏死性筋膜炎术后5月形成肛瘘，后追加肛瘘切挂术，现已愈合。

3 讨论

肛周坏死性筋膜炎是一种罕见病、危重病，起病急骤，发展迅猛，其典型症状为会阴部剧痛疼痛，阴囊、肛周皮肤肿胀、发亮，有捻发音，皮肤和皮下组织坏死，伴有恶臭味，常有发热、寒颤、情绪烦躁、感染性休克症状等全身重度感染症状。本病最主要临床特征为严重全身中毒症状与局部症状不符［5］，故临床常发生误诊误治，错失治疗时机，造成肢体坏死，甚至因脓毒血症、多器官功能衰竭死亡。肛周坏死性筋膜炎常见的致病菌包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、厌氧菌等，直接病因多为肛周脓肿处理不当、外伤、感染，其病变范围常波及肛周、阴囊、盆腔、腹股沟、臀部、下肢、腹部等，若感染不能及时控制，可向胸腹部、上下肢等蔓延。本病常用的影像学检查技术包括X线、CT、MRI、超声，病灶见软组织肿胀，并见气体密度影，能明确感染位置和范围，提示感染来源和程度。提高本病早期的诊断和警惕性是改善患者预后的主要举措［6］。

肛周坏死性筋膜炎是外科急危重症之一，常继发于肛周和会阴部的各种感染、创伤，以肛周脓肿最常见［7］。早期手术治疗与本病预后密切相关，一旦诊断明确，需早期行手术治疗。手术切口深度要达到筋膜下肌肉层，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织和浅筋膜［8］。对于坏死面积较大的患者需多次清创，创面开放，暴露新鲜组织。高血糖、酗酒、免疫抑制使用或合并其他高代谢综合征等影响宿主免疫力疾病合并存在是本病的重要诱因，也是影响本病发展与转归重要因素，临床治疗期间需时刻兼顾上述因素。术后应用足量广谱抗生素抗感染对症治疗，一般经验使用3代头孢联合奥硝唑，每8h静滴一次，后应根据细菌培养和药敏试验结果更换敏感抗生素。术后每日换药，双氧水充分冲洗创面，换药时应去除坏死组织，确保暴露新鲜肉芽组织。持续低流量吸氧，提高氧分压，抑制厌氧菌，改善局部缺氧缺血状态。动态监测血液学感染指标和生化指标，随时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡，提高机体免疫力。因需要足量长程使用抗生素，应定时监测肝功能、肾功能，防止抗生素性肝、肾功能损害，同时要防止应用碳青霉烯类抗生素造成菌群失调而引起的真菌感染，尤其对于老年病人和合并有基础疾病的病人。坏死性筋膜炎患者术后血糖监控是本病治疗的一大重点，需每日监测5点血糖，及时调整降糖方案，维持血糖在正常范围。若患者术后恢复良好，肉芽组织新鲜但创面较大，愈合时间久，可考虑后期手术缝合创面或植皮治疗。本研究所观察的21例肛周坏死性筋膜炎患者，经我科扩创手术治疗，术后足量、高效、广谱使用抗生素加强抗感染，营养支持，低流量持续吸氧，创面双氧水持续冲洗，中药汤剂口服，中药外敷、熏洗等中西医综合治疗，均实现临床治愈，其中1例患者于术后5月形成肛瘘，后追加肛瘘手术治疗，现已痊愈。肛周坏死性筋膜炎遗留肛瘘的病例报道很少，可能与坏死性筋膜炎充分扩创引流、足量广谱抗生素的使用有关。