自拟益气养血汤治疗冠脉旁路移植术后气血两虚证疗效分析*

★ 黄信生 李昊娲 李海涛 李京倖 顾承雄 杨俊峰*（首都医科大学附属北京安贞医院 北京 100029）

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是现今治疗多支病变、药物难以控制的冠心病最有效的手术方法之一［1］。但其毕竟是一种有创伤的疗法，术后常出现诸多并发症。中医治疗疾病时依据扶正固本理论，除了注意致病之邪外，在用药处方上着重调整机体的功能，以增强抗病能力［2］。多项有关冠心病中医辨证的研究表明，气虚血瘀是其最常见和最主要的证型。冠状动脉旁路移植术后患者是冠心病的特殊类型，笔者认识其基本病机为气血两虚。因此，益气补血法是治疗冠心病气血两虚证的主要法则［3］。笔者通过自拟益气养血汤，对冠脉旁路移植术后早期炎性反应及缺血性心肌损伤进行研究，旨在明确应用益气养血类药物与术后促进康复、提高疗效是否相关，现将临床观察情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月—2017年8月在北京安贞医院心外科六病房住院，行单纯非外循环下冠状动脉旁路移植术（Off-pump CABG），术后表现为气短、乏力、面色萎黄、舌淡少苔、脉沉细等中医辨证属气血两虚证冠心病患者320 例。所有患者均接受相同的西医治疗，手术均由同一组医师完成。将320例患者按随机数字法分为观察组和对照组各160例。观察组：男93例，女67 例；平均年龄（67.17±4.04）岁；合并高血压病91 例，高血脂病75 例，糖尿病60例。对照组：男95例，女65例；平均年龄（66.38±3.12）岁；合并高血压病89例，高血脂病78例，糖尿病56例。两组患者性别、年龄等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表 1。所有患者均签署知情同意书并自愿加入本研究。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 排除标准 （1）凝血功能障碍者；（2）术后感染者；（3）心肝肾功能不全者；（4）合并有严重内科疾病者；（5）患有精神类疾病者。

1.3 治疗方法 患者术后均按照非体外循环冠状动脉旁路移植术规范治疗［4］，均接受常规检查，如心电图、心脏彩超、凝血功能、感染情况等。两组均常规应用阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、倍他乐克、立普妥等抗凝、扩血管及降血脂等西药治疗。观察组于术后第1天恢复饮食后给予口服自拟方益气养血汤（黄芪、党参、白芍、茯苓、熟地黄、炙甘草、当归、白术、焦神曲等）加减，由北京安贞医院中草药房代煎，每剂分2袋，每袋100mL，每日服2次。两组疗程均为2个月。

1.4 观察指标

1.4.1 中医全身证候评分［5］记录并比较两组患者术后第7、30、60天的中医全身证候评分，包括精神、二便、纳食、夜寐、面色、疲乏无力、舌、脉共 8 个方面，其中精神、二便、纳食、夜寐、面色等5个方面的评价结果“良”计 1 分，“可”计 2 分，“差”计 3 分；疲乏无力、 舌、 脉等3个方面的评价结果为“无”或“正常”计 1 分，“有”或“异常”计 2 分。各方面得分综合为中医全身证候评分，评分越高表明患者状态越差。

1.4.2 生活质量评估［6］采用SAQ量表评估生活质量。SAQ量表包括躯体受限程度（PL）、心绞痛稳定状态（AS）、心绞痛发作情况（AF）、治疗满意度（TS）、疾病认识程度（DP）5大项目、19个条目，每项总得分100分，得分越高表示该项生活质量及机体功能状态越好。

1.4.3 血清炎症因子、心肌酶及贫血相关生化指标改善情况 两组患者均于术前、术后第1、3 、7、30、60天分别抽取血液标本送检。本研究将肿瘤坏死因子（TNFα）、IL-10 作为血清炎性反应的观察指标，将肌钙蛋白T（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为缺血性心肌损伤的观察指标，贫血相关生化指标包括红细胞计数（RBC）、血红蛋白量（HB）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）值的变化，记录并比较两组变化情况。

1.4.4 随访情况 患者分别于术后30d、60d到门诊进行随访。随访内容包括心绞痛症状缓解情况、心脑血管不良事件（MACCE）、心功能状况（超声心动图）、6分钟步行实验等。随访时间截至2017年11月。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期资料比较 两组患者均顺利完成手术。观察组平均搭桥（4.46±0.21）支，对照组平均搭桥（4.36±0.13）支。两组共死亡3例，死亡率 0.9 %，其中观察组2例，均为急诊手术，1例术前出现血压进行性下降，急诊行OPCABG，术后3h突发心室颤动抢救无效死亡，另1例为术前反复心绞痛发作，置入主动脉内球囊反搏器（IABP）后行急诊OPCABG，术后3d因心力衰竭死亡；对照组1例，术后低心排血量综合征，行IABP辅助术后5d死于急性肾衰。术后并发症：严重室性心律失常观察组6例、对照组7例，肺部感染观察组5例、对照组6例。对照组术后脑梗塞并发左侧肢体麻痹1例、切口感染 1例。观察组与对照组术中及术后并发症比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围术期资料比较（n=160）

2.2 两组心肌酶和炎症因子变化情况比较 见表2。两组患者心肌酶cTnI、CK-MB 的术后变化趋势基本一致。术前两者均在正常范围内，术后有轻度升高，术后3d内达到最高峰，术后第7天恢复到手术前水平。术后 TnT升高超过参考值5倍的患者观察组占15.3%，对照组占16.4%；术后CK-MB升高超过参考值5倍的患者观察组占10.1%，对照组占12.7%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但术后cTnI、CK-MB升高变化的均值观察组均较对照组低，差异有统计学意义。炎症因子中促炎递质肿瘤坏死因子α（TNF-α）在术后均有不同程度升高，术后4d内达到最高峰，术后第7天开始恢复，术后TNF-a升高变化的均值观察组较对照组低，差异有统计学意义。而抗炎递质IL-10在术后均有不同程度降低，说明冠状动脉旁路移植术能恢复心肌灌注，降低抗炎递质炎症因子释放。术后IL-10降低变化的均值观察组较对照组低，表明益气养血汤不仅可以降低促炎递质TNF-α的表达水平，亦可增加IL-10水平，从而改善炎症反应。

2.3 两组术后血细胞检测值比较 见表3。两组患者术后第3天RBC、Hb、HCT与术后第1天比较均有下降，两组间术后第1、3天RBC、Hb、HCT比较，均无显著性差异（P＞0.05）。但观察组术后第7天则较术后第1天明显升高（P＜0.05），且较对照组显著升高（P＜0.01），说明药物可明显改善患者贫血症状；两组患者术后30d的血细胞检测值较术后第1天明显升高（P＜0.05），同时术后30d观察组较对照组明显升高，组间差异非常显著（P＜0.01）。

表2 两组心肌酶和炎症因子变化情况比较（±s）

表2 两组心肌酶和炎症因子变化情况比较（±s）

注：与对照组比较，#P＜0.05。

指标 组别 术前 术后1d 术后3d 术后7d 术后30d 术后60d CK-MB/ng·mL-1 观察组（n=158） 15.28±2.36 85.23±2.44 140.32±3.26# 75.28±1.22 15.28±1.33 11.28±1.22对照组（n=159） 14.24±1.23 95.31±2.36 191.33±2.46 89.28±3.46 43.25±1.56 14.23±1.36 cTnI/ng·mL-1 观察组（n=158） 0.01±0.01 5.28±0.96 6.28±0.32# 1.28±0.46# 0.02±0.01 0.04±0.00对照组（n=159） 0.01±0.01 9.28±1.36 14.38±2.42 2.54±0.43 0.62±0.04 0.03±0.00 TNFα/pg·mL-1 观察组（n=158） 6.71±1.36 7.28±1.96 13.23±2.42# 11.48±1.52 8.23±1.34 5.23±1.16对照组（n=159） 6.52±1.45 8.34±1.34 15.53±2.43 12.24±1.48 10.32±2.43 7. 32±1.34 IL-10/pg·mL-1 观察组（n=158） 15.23±2.44 12.35±1.22 8.28±1.46# 6.21±1.34# 10.28±0.96 15.38±2.76对照组（n=159） 15.53±2.32 14.44±1.42 12.23±1.64 10.28±2.64 13.21±1.36 14.32±2.46

表3 两组术后血细胞检测值比较（±s）

表3 两组术后血细胞检测值比较（±s）

注：与本组术后第1天比较，*P＜0.01；与对照组同期比较，#P＜0.05。

指标 组别 术后1d 术后3d 术后7d 术后30d 术后60d RBC/×1012·L-1 观察组（n=158） 3.92±0.45 2.53±0.54# 4.05±0.48*# 4.35±0.33*# 4.68±0.12*对照组（n=159） 4.06±0.32 3.44±0.14 3.33±0.36* 4.23±0.13* 4.54±0.23*Hb/g·L-1 观察组（n=158） 91.12±9.56 90.93±9.23# 118.83±7.64*# 134.30±6.33*# 138±5.42*对照组（n=159） 97±6.44 92.0±7.34 107±8.24* 122±8.23* 134±6.14*观察组（n=158） 28.73±3.03 22.70±2.83# 33.96±2.61*# 37.24±3.42*# 42.24±4.13*对照组（n=159） 29.20±4.42 27.00±3.54 29.20±4.21* 35.40±5.32* 41.50±5.36*HCT/%

2.4 两组心功能相关指标比较 见表4。术前两组患者超声心动图示LVEDD、LVSDD、LVEF水平无显著性差异（P＞0.05）；术后7d、30d、60d，观察组LVEDD、LVSDD、LVEF水平均值与对照组比较有显著性差异（P＜0.05）。

表4 两组心功能相关指标比较（±s）

表4 两组心功能相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，#P＜0.05。

指标 组别 术前 术后7d 术后30d 术后60d LVEDD/mm观察组（n=158） 55.3±4.2 54.7±6.5# 50.4±3.5# 50.4±5.3#对照组（n=159） 54.7±3.8 54.6±4.2 54.5±3.2 53.3±3.6 LVSDD/mm观察组（n=158） 35.3±3.2 35.6±2.4# 35.3±3.8# 35.2±4.2#对照组（n=159） 36.6±4.2 38.3±2.6 36.3±4.3 36.3±2.4 LVEF/%观察组（n=158） 49.5±6.2 55.1±5.4# 58.3±3.2# 59.3±4.2#对照组（n=159） 50.3±4.5 51.3±4.2 52.3±2.5 52.6±3.2

2.5 两组中医全身证候评分比较 见表5。术后第7、30天观察组中医全身证候评分均明显低于对照组（P＜0.05）；术后第60天两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 两组随访情况比较 患者均于术后10～90d到我院门诊随访，随访率为100%。两组患者均无死亡，均无心绞痛复发及再次血管化病例。观察组纽约心功能分级（NYHA）明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后7d、30d两组6分钟步行试验（6MWT），观察组较对照组有显著改善，见表6。两组患者术后生活质量PL、AS、AF、TS、DP评分比较见表7。结果表明观察组术后第7、30、60天PL、TS、DP评分较对照组同期均有显著性差异（P＜0.05），提示加用益气养血汤可改善不稳定型心绞痛患者躯体活动受限程度，提高患者满意程度和疾病认知程度，使病情趋于稳定。

表5 两组中医全身证候评分比较（±s） 分

表5 两组中医全身证候评分比较（±s） 分

组别 术前 术后7d 术后30d 术后60d观察组（n=158） 6.34±1.22 11.37±2.21 8.33±1.14 7.45±2.21对照组（n=159） 6.51±1.15 15.26±2.35 10.35±2.16 8.36±2.24 P值 0.23 0.03 0.04 0.16

表6 两组6MWT及NYHA比较（±s）

表6 两组6MWT及NYHA比较（±s）

注：与对照组比较，#P＜0.05。

指标 组别 术前 术后7d 术后30d 术后60d 6MWT/m观察组（n=158） 385±54 295±74# 375±56# 415±34对照组（n=159） 390±62 235±44 325±48 395±54观察组（n=158） 3.25±0.54 2.75±0.32# 2.25±0.56# 2.15±0.26对照组（n=159） 3.34±0.62 3.35±0.44 2.75±0.23 2.26±0.36 NYHA

表7 两组术后SAQ评分比较（±s） 分

表7 两组术后SAQ评分比较（±s） 分

注：与对照组比较，#P＜0.05。

术后7d 术后30d 术后60d组别 PL AS AF TS DP PL AS AF TS DP PL AS AF TS DP观察组（n=158） 64±22#40±34#66±27#89±18#49±24#60±24#37±31#61±25#90±17#42±22#54±25#33±20#59±27#96±16#48±26#对照组（n=159） 65±23 39±30 67±26 88±16 48±23 60± 4 38±27 65±24 90±17 48±23 57±28 35±21 63±24 96±16 48±23

3 讨论

冠心病中医辨证当属“胸痹”范畴，其基本病机为气虚血瘀，本虚标实。益气活血法是治疗冠心病气虚血瘀证的基本治疗法则，临床组方灵活，常用方剂为补阳还五汤［7］、自拟益气活血方［8］、八珍汤［9-10］等加减，都有较好的临床疗效。西医冠状动脉旁路移植术是目前治疗冠脉多支血管病变，内科难以控制症状的冠心病的有效方法。但是中医认为手术虽去除病邪，但是手术伤损导致血脉受损，气血失其常道，血溢脉外，加之血液流失，而气随血脱，故致气血两虚，且老年患者年老体虚，气血不足。因此，气血亏虚是本病术后的重要病机。脾为后天之本，胃为水谷之海，脾胃为气血生化之源。因此在治疗时，应从调补脏腑出发，注重健运脾胃、益气养血。古有四君子汤健脾益气，四物汤补血养血，八珍汤作为中医临床“气血双补”的代表方剂，常用于病后失调、失血过多等慢性消耗性疾病属气血两虚的治疗［9，11-12］。笔者根据中医理论“虚则补之”的原则，拟以益气养血为治法，选用黄芪、党参、炙甘草补益中气，当归、白芍、熟地养血和血，茯苓、白术、焦神曲健脾和胃，共奏益气养血、健脾和胃之功［13］。笔者研究发现观察组患者术后中医症状明显改善，搭桥术后失血性贫血的症状体征也明显改善，RBC、Hb、HCT值较对照组明显升高。笔者推断益气养血法可明显加快术后患者围手术期胃肠功能的恢复，促进营养物质吸收，改善贫血状态，减少术后恶心、呕吐、腹胀并发症的发生率。

本研究采用的健脾和胃及益气养血药，根据成都中医学院主编《中药学》有关补益药的记载，可兴奋肾上腺皮质系统， 提高肌体对外界不良条件刺激的抵抗力，有促进食欲、改善代谢之作用［14］。本研究结果表明，观察组使用益气养血汤解决了患者术后早期体力下降的问题，术后6分钟步行试验较对照组有显著差异，步行能力的提高进一步消除了对手术效果的疑虑及对院外生活的担忧，故患者不良情绪明显改善，SAQ量表评估生活质量评分明显改善，训练积极性显著提高，从而形成良性循环，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

现代药物研究表明，方中黄芪在治疗心脏疾病方面有独特的功效，尤其对气虚行血无力导致的血瘀为著。实验证实黄芪从增强心肌收缩力、抗心肌缺血及心律失常、保护心肌细胞、降压、减轻心脏负荷5个方面实现对冠心病的治疗和调节作用；党参，甘、平，归脾、肺经，现代研究发现其具有缓解冠心病心绞痛、改善心肌供血，减少缺血的作用，可增强左心室收缩功能，抑制血小板聚集，促进PGI2合成，改善心肌能量代谢，并提高外周血T淋巴细胞的数量，从而调节机体的免疫系统活动［15-16］。本研究发现观察组术后心肌酶和炎症因子变化值较对照组明显降低，心功能明显改善，与上述研究结果一致。

研究显示TNF-α、IL-10 等炎性细胞因子与急性心肌梗塞的发生、发展关系密切［17］。本研究发现术后TNF-α水平呈上升趋势，说明TNF-α与心肌缺血再灌注损伤关系密切，特别是发生 AMI 时，TNF-α 水平显著升高。IL-10 是具有下调炎性反应、拮抗炎性介质作用的细胞因子，可抑制 TNF-αmRNA 表达和细胞间黏附分子激活，从而减轻心肌缺血再灌注损伤。本研究发现观察组术后炎症因子变化值较对照组明显降低，提示益气养血汤在改善心肌缺血状态等方面显示出一定的优势［15-16］。

近年来，加快术后患者康复成为人们研究的热点［18］。中医药作为现代医学治疗中的重要组成部分，在康复治疗方面有其独特的作用。张锡纯在《医学衷中参西录·论中西之药原宜相助为理》中指出：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也……以西药治其标，以中药治其本，则奏效必捷。”西医的治疗大多是针对单靶点治疗，而中医的治疗则是“辨证”求本，强调整体观念，把人体的五脏六腑看作一个整体，五脏与六腑相互表里，相互依存。冠状动脉旁路移植术患者术后症状表现为贫血消瘦，属气血亏虚。本研究根据扶正固本之法，采用自拟益气养血汤在疾病的缓解阶段调理人体阴阳、气血、经络等，通过扶助正气，增强人体抗病能力，以祛除病邪，促进生理机能的恢复，从而达到提高疗效的目的，值得临床推荐。