活血化瘀方加减联合窄谱中波紫外线对老年寻常型银屑病患者血清TGF-β1、ESM-1水平的影响

康康 王生 王婧 张晶

(1唐山市工人医院皮肤科，河北 唐山 063000；2华北理工大学附属医院皮肤科)

寻常型银屑病(PV)在自然人群发病率为0.123%～3%，以白色鳞屑、发亮薄膜、点状出血为主要特征，具有病情顽固、病程较长、易复发特点，目前尚缺乏特效根治手段，是皮肤科棘手问题之一〔1〕。研究发现免疫功能紊乱是PV重要病因，故临床常采用具有免疫调节作用的阿维A等进行治疗，亦有学者采用窄谱中波紫外线(NB-UVB)照射皮肤病变，但治疗后部分患者仍无法取得满意疗效，且复发率较高，临床期待更有效的疗法〔2，3〕。中医学治疗PV拥有长久历史与理论体系，具有毒副作用少、疗效持久等优点，逐渐受到关注。本研究选取104例老年PV患者，从血清转化生长因子(TGF)-β1、内皮细胞特异性分子(ESM)-1水平变化等角度，分析活血化瘀方加减联合NB-UVB的应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年5月唐山市工人医院收治的104例老年PV患者，简单随机化分为两组各52例。两组性别、年龄等资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料对比〔n(%),n=52〕

1)根据银屑病面积和严重程度指数(PASI)判断，轻度为<6分，中度6～12分，重度>12分；2)为表示采用确切概率法计算

1.2纳入标准及排除标准 ①纳入标准：西医符合《中国临床皮肤病学》〔4〕中PV诊断标准，中医符合《寻常型银屑病(白疕)中医药循证临床实践指南(2013版)》〔5〕中气血瘀滞型白疕诊断标准，见大小不等红色斑块、斑丘疹、丘疹、鳞屑稍厚、干燥皲裂、经久不愈、瘙痒，口干或口渴、舌质紫暗有瘀点(斑)、便秘或便溏不爽、脉细缓或涩；入组前2 w无维A酸等相关药物应用史；自愿签署知情同意书。②排除标准：精神病患者；合并血液系统疾病患者；酒精依赖者；合并重要脏器严重病变者；存在恶性肿瘤者。

1.3方法

1.3.1对照组 给予阿维A(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20010126)治疗，以20 mg/d初始剂量服用3 d后根据患者耐受度调整给药剂量，20～40 mg/d，餐后顿服，2次/d。病情好转后每2 w减量10 mg，以10～20 mg/d剂量维持，总疗程治疗6～8 w。治疗期间定期检测转氨酶与血脂水平，酌情给予保肝、降脂药物。

1.3.2观察组 在对照组基础上予以活血化瘀方加减联合NB-UVB治疗。①NB-UVB：UV 1000KL型治疗仪(德国沃曼)，第一次照射剂量0.30～0.50 J/cm2，随后每次增加0.05～0.10 J/cm2，累计最大单次剂量为2.20 J/cm2，治疗过程中注意保护眼睛、腹股沟、会阴等皮肤，3次/w，共照射8 w。②活血化瘀方加减：白花蛇舌草15 g、鬼箭羽20 g、三棱15 g、鸡血藤20 g、莪术15 g、红花15 g、桃仁15 g、陈皮6 g，血燥者加郁金12 g、白茅根30 g、川芎9 g；血热者加蒲公英30 g、炒栀子10 g；瘙痒者加乌梢蛇10 g。由医院统一煎煮，200 ml/剂，早晚分服，共治疗8 w。

1.3.3检测方法 常规采集5 ml外周静脉血，离心处理，保存于-80℃下待测。以黄嘌呤氧化酶试验检测血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，以酶联免疫吸附试验检测血清γ-干扰素(IFN-γ)、TGF-β1、ESM-1水平。

1.4疗效判定 根据PASI变化评定疗效，基本治愈、显效、有效、无效判定标准分别为PASI降低≥90%、60%～89%、25%～59%、<25%〔6〕。总有效率=(基本治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5观察指标 ①比较两组总有效率。②比较两组治疗前后症状变化与生活质量：症状变化以PASI量表〔7〕评价，分为躯干、头颈、下肢、上肢4个部位，总分0～72分，分值越高，病情越严重；生活质量以皮肤病生活质量指数量表(DQOLS)〔8〕评定，包含社会、应激、绝望、痛苦、尴尬、日常活动、性功能、夏天8个方面，取分范围为30～120分，分值与生活质量呈正比。③比较两组治疗前后血清SOD、IFN-γ水平。④比较两组治疗前后血清TGF-β1、ESM-1水平。⑤比较两组不良反应、治疗后半年复发率。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较〔n(%),n=52〕

2.2两组症状变化、生活质量比较 两组治疗前PASI、DQOLS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后PASI评分均较治疗前明显降低，DQOLS评分均较治疗前明显升高(P<0.01)；观察组治疗后PASI评分明显低于对照组，DQOLS评分明显高于对照组(P<0.01)。见表3。

2.3两组SOD、IFN-γ水平比较 两组治疗前SOD、IFN-γ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后IFN-γ均较治疗前明显降低，SOD均较治疗前明显升高(P<0.01)；观察组治疗后IFN-γ明显低于对照组，SOD明显高于对照组(P<0.01)。见表4。

2.4两组TGF-β1、ESM-1水平比较 两组治疗前TGF-β1、ESM-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后TGF-β1、ESM-1水平均较治疗前明显降低，且观察组治疗后TGF-β1、ESM-1水平均明显低于对照组(均P<0.01)。见表5。

2.5两组不良反应、复发率比较 观察组不良反应发生率与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后半年复发率明显低于对照组(P<0.05)。见表6。

表3 两组症状变化、生活质量比较分,n=52)

表4 两组SOD、IFN-γ水平比较

表5 两组TGF-β1、ESM-1水平比较

表6 两组不良反应、复发率比较〔n(%),n=52〕

3 讨 论

PV系常见的难治、慢性、复发类炎症性皮肤病，发病部位涉及四肢、躯体、面部等多个位置，极大影响患者身心健康。NB-UVB是一种相对新颖皮肤病治疗方法，利用特定波长紫外线照射皮损，直接破坏异常增生的表皮细胞，抑制皮损表皮细胞DNA合成，并穿透表皮诱导真皮中活化T细胞的凋亡，避免免疫功能异常诱发皮损，同时具有抑制炎症反应作用〔9〕。在银屑病患者免疫功能研究中，NB-UVB能通过调节Th1/Th2表达偏移改善患者临床症状〔10〕。在银屑病患者炎症反应研究中，NB-UVB能通过调控热休克蛋白(HSPs)家族分子表达抑制HSPs所介导的炎症反应〔11〕。但根据张连云等〔12〕报道，单一依赖NB-UVB治疗PV，治疗8 w后总有效率仅为54.8%，因此需联合其他方法治疗。

中医学中PV属于“白疕”、“牛皮癣”等。《证治准绳》载有，“遍身起风疹疥丹之状，其色白而不痛，但痒，搔抓之，起白疕”；《诸病源候论》载有，“此有风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏，则血气痞涩，发此疾也”。可见PV的发生受外因影响。《医学入门》载有，“疥癣”皆由“血分热燥”致“风毒客于肌肤”，说明先有内因血分热燥，再有外因“风毒”，两者相合血热内蕴，耗伤阴血，血热则煎熬成块，瘀热互结形成瘀血，气血营运受阻，肌肤失养，且瘀血还有化热生风致燥，阴血耗伤之弊，形成因瘀而热，因热而燥，因热而瘀的不良循环。故治疗PV关键在于活血、通络、化瘀。

活血化瘀方含有白花蛇舌草、鬼箭羽、三棱、鸡血藤、莪术、红花、桃仁、陈皮，其中鬼箭羽、鸡血藤共为君药，可补血、行血、通经；三棱、莪术为臣药，可祛瘀通经、破血消症；红花、桃仁相须为用，共为佐药，可增强祛瘀力，散血中之滞，理血中之壅，并配以清热解毒、消痛散结、利尿除湿的白花蛇舌草及理气健脾、调中、燥湿的陈皮为使药，可助君臣之力，共奏活血化瘀通络之功效。本研究结果提示活血化瘀方加减联合NB-UVB治疗老年PV，可改善患者临床症状，提高患者生活质量，疗效显著。现代药理认为，活血化瘀方具有抑菌、杀菌、抗炎作用，可抑制皮损炎症反应，改善微循环，促进细胞增殖病变吸收或转化，且能抑制角质形成细胞增殖与分化，预防PV复发，联合NB-UVB应用时可协助发挥作用，促进皮损修复，故疗效良好〔13〕。此外IFN-γ是Ⅱ型干扰素的唯一成员，具有调节免疫作用，可介导免疫炎症反应，在PV患者免疫功能异常及发病中扮演重要角色〔14，15〕；SOD可催化超氧阴离子自由基发生歧化反应，有助于PV患者皮损修复〔16，17〕。本研究结果提示活血化瘀方加减联合NB-UVB具有抗炎症反应与抗氧化应激反应的作用。

以往人们研究PV多集中于表皮角质形成细胞，而近年来研究发现，PV真皮成纤维细胞亦存在异常，且可能是PV发生的始动因素〔18，19〕。TGF-β1是机体多功能细胞因子之一，可调节细胞外基质形成、细胞分化、生长等，并是包括真皮成纤维细胞在内多种组织纤维化的关键介导者〔20～23〕。在PV血清、皮损研究中，TGF-β1水平均高于健康人群，提示TGF-β1与PV的发生有关〔24〕。另有研究表明，TGF-β1可活化pSmad1、pSmad2，而其抑制剂可抑制这种活化，并伴随皮损症状的改善，说明PV真皮成纤维细胞TGF-β1通路存在异常，并参与了疾病的发生〔25～27〕。ESM-1为硫酸皮肤素蛋白聚糖，由血管内皮细胞等分泌，可为皮损形成提供条件〔28～30〕。李鹏远等〔31〕报道显示，与健康对照组相比，PV患者血清ESM-1水平较高。马小娜等〔32〕研究指出，与光疗前相比，光疗后PV患者血清与皮损组织中ESM-1水平均降低。本研究结果与上述研究相符，这可能是活血化瘀方加减联合NB-UVB发挥疗效作用机制之一，TGF-β1、ESM-1抑制剂可能为PV治疗提供一个新靶点。本研究结果进一步说明活血化瘀方加减联合NB-UVB可减少PV的复发，且不会增加不良反应。本研究不足之处在于，研究对象样本数量有限，可能存在局限性，有待于后续扩大样本量深入探讨。

综上所述，活血化瘀方加减联合NB-UVB治疗老年PV，可改善患者临床症状，提高生活质量，改善炎症反应与氧化应激反应，减少疾病的复发，安全可靠，且下调TGF-β1、ESM-1可能是两种治疗方法发挥疗效作用机制之一，TGF-β1、ESM-1抑制剂可能为PV治疗提供一个新靶点。