右美托咪定复合丙泊酚靶控输注对老年关节置换术患者术后镇静效果及术后感染的影响

甘妚玉 项敬国 陈文海

(三亚市人民医院麻醉科，海南 三亚 572000)

老年患者因骨质退化疏松容易发生骨关节病，关节置换术为终末期关节病变的有效治疗手段，能改善关节功能，提高生活质量〔1〕。但老年患者多伴一定程度内科疾病，因此合理的麻醉方案极为重要，多需辅助中枢性镇痛及镇静药物，适度的镇静能够增加患者舒适度，提高麻醉效果，减轻牵拉反应等不适，维持良好的麻醉深度〔2〕。丙泊酚为临床常用镇静药，具有无蓄积、起效快、易苏醒等特点，但其剂量过大能够引起血流学波动及呼吸抑制〔3〕。临床需联合用药以发挥最佳治疗作用，右美托咪定为新型的高选择性、高效的肾上腺素能受体激动剂，能够抑制交感神经兴奋，起到镇痛、镇静、抗焦虑等作用，维持术中心血管功能的稳定〔4〕。既往研究已证实〔5〕，感染是老年关节置换术的常见并发症，但目前临床缺乏麻醉干预方式对术后感染的影响报道。本研究旨在分析右美托咪定复合丙泊酚靶控输注对老年关节置换术患者术后镇静效果及术后感染的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择三亚市人民医院2014年1月至2015年12月收治的94例老年关节置换术患者，纳入标准〔6〕：均因股骨颈骨折而行单侧髋关节置换术；麻醉分级美国麻醉师协会(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级；无全髋关节置换术史；心、肝、肾等主要脏器无明显病变；术前无感染迹象。排除标准：术前接受过抗凝药物治疗；凝血功能障碍；血栓病史；手术禁忌证；伴类风湿关节炎或腰部疾病史、陈旧性股骨颈骨折。对照组男28例，女21例；年龄60～78岁，平均(73.22±6.90)岁；体重44～83 kg，平均(70.41±6.51)kg；ASAⅠ级23例，Ⅱ级26例。观察组男26例，女19例；年龄60～80岁，平均(74.01±5.85)岁；体重46～85 kg，平均(71.63±5.92)kg；ASAⅠ级20例，Ⅱ级25例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组麻醉前30 min肌肉注射0.3 mg东莨菪碱(广州白云山明兴制药有限公司，规格：0.3 mg∶1 ml，批号：150812)、0.1 g苯巴比妥钠(哈药集团三精制药有限公司，规格：1 ml∶0.1 g，批号：150924)。入室后常规创建静脉通路，术前静脉输注10～15 ml/(kg·h)复方乳酸钠(北京双鹤药业股份有限公司，规格：500 ml，批号：150711)，采用多功能监测系统监测血压、心率及血氧饱和度，MG8001麻醉深度监测仪(成都迈高医疗器械有限公司)监测脑电双频指数(BIS)值及Narcotrend 指数(NI)。观察组麻醉诱导前10 min给予0.6 μg/kg右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 ml∶200 μg，批号：150429)，对照组给予等量生理盐水静脉泵注。丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，规格：20 ml∶200 mg，批号：150821)采用靶控输注输液泵按血浆药物浓度为靶目标行靶控输注，初始效应靶浓度为1.5 μg/ml，达到设定值后以0.5 μg/ml梯度递增，待BIS调整至60时静注0.6 mg/kg罗库溴铵，待肌松后给予气管内插管，并行机械通气。维持通气频率10～12次/min、潮气量8～10 ml/kg。术中维持靶控输注丙泊酚，于缝皮前停用。术毕均送至恢复室观察，统计患者术前及术毕时BIS、NI，自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间，患者术后3 d内感染发生率及不良反应发生情况。

1.3观察指标 Ramsay镇静评分〔6〕：评估患者入室及术毕时Ramsay镇静评分，总分1～6分，1分表示烦躁不安，2～4分表示镇静满意，5～6分表示镇静过度。于入室及术后24 h采集患者2 ml外周肘部静脉血，予以TDL-80-2C型离心机(深圳市科源制冷设备有限公司)按3 000 r/min离心10 min，于-20℃低温箱中保存待检。予以酶联免疫吸附试验测定白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)水平，试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司提供。

1.4统计学分析 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1两组镇静效果比较 术前，两组BIS、NI及Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组BIS、NI均下降，Ramsay镇静评分均上升，且观察组变化更明显，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组镇静效果比较

与术前比较：1)P<0.05；同表3

2.2两组术后恢复情况比较 两组自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组手术前后感染指标比较 术前，两组感染指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组WBC、CRP及PCT均上升，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.0)，见表3。

表2 两组术后恢复情况比较

表3 两组手术前后感染指标比较

2.4两组术后感染情况比较 两组均有泌尿系统感染、肺部感染及切口感染发生，观察组感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后感染情况比较〔n(%)〕

2.5两组不良反应比较 两组均有心动过缓、低血压及苏醒期躁动发生，组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组不良反应比较〔n(%)〕

3 讨 论

随着我国老龄化加剧，老年骨关节病的发生率呈上升趋势，关节置换术能够代替患病关节，减少关节疼痛，恢复关节功能。但手术作为一种有创疗法，多种刺激可影响呼吸循环，引起血流动力学波动，干扰麻醉效果〔7〕。理想的镇静药物应具有镇静程度易控制、不蓄积、半衰期短、副作用小等特点。

右美托咪定为良好的镇静辅助用药，其作为异吡脂类复合物，能够介导中枢α2肾上腺素能受体，调控脑干蓝斑功能，起到镇静催眠作用〔11〕。同时其可抑制机体外周和中枢神经系统活性，阻止疼痛信号传导至脑部。相关研究报道，右美托咪定能够和其他镇静药物起到协同作用，增加麻醉反应的稳定性〔12〕。近年来，BIS及NI的应用使麻醉深度及镇静深度的监测趋向成熟。Ramsay镇静评分能够直观反映患者镇静状态，可和BIS及NI协同监测患者麻醉期间患者镇静程度改变〔13〕。本研究结果说明，右美托咪定与丙泊酚复合应用在镇静效果方面有优势，更有利于术中操作〔14〕。且本研究发现，尽管右美托咪定复合丙泊酚组自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间略高于丙泊酚组，但组间比较无差异，说明其并未延长患者术后苏醒时间，不影响术后恢复效果。

手术、疼痛等刺激能够影响机体内环境稳定，继发程度不一的应激反应，炎症反应是机体应激改变重要的表达形式，WBC是机体至关重要的血细胞，机体出现炎症、创伤时，其水平可迅速上升〔15〕。CRP作为一种急性时相蛋白，稳定性高，机体出现感染、手术、外伤时其水平均可于短时间内大幅度上升，以加强吞噬细胞作用，激活补体，清除坏死组织细胞〔16〕。PCT是机体全身炎症反应的可靠指标，机体出现创伤时能够诱导其表达。WBC、CRP、PCT是判断手术对机体创伤程度的理想标志物。相关研究报道〔17〕，机体发生感染时也可诱导WBC、CRP及PCT等炎症指标表达。术后预防性抗感染治疗是临床降低术后感染的主要方式，但有研究认为〔18〕，多种镇静及镇痛药物联合能够提高麻醉效果，减轻术后疼痛，从而预防术后感染。本研究结果显示，右美托咪定复合丙泊酚能够一定程度抑制机体应激反应，预防术后感染，考虑与右美托咪定可激动突触前膜α2受体，经负反馈机体调节肾上腺素分泌，发挥外周神经阻滞剂作用，加上其镇静及镇痛作用协同，从而减轻机体炎症反应有关。同时本研究结果显示，右美托咪定复合丙泊酚并未增加患者不适。但本研究纳入样本欠代表性，且观察时间较短，有待更多大规模、多中心研究循证。

综上所述，右美托咪定复合丙泊酚靶控输注可为老年关节置换术患者提供满意的镇静效果，有效抑制围术期的应激反应，预防术后感染，是安全有效的辅助镇静药。