输尿管软镜治疗老年肾结石对患者肾功能的影响

赵国斌 刘鑫 唐玉红 苏宏伟 唐立东 冯超 李朝阳 李向东 凌海滨

(河北北方学院 1附属第一医院泌尿外科，河北 张家口 075000；2医学检验学院；3张家口市赤城县医院外科)

通过输尿管软镜下钬激光碎石技术(FURS)可以防止肾穿刺取石带来的肾脏出血等风险，但FURS碎石效率并不高，手术时间相对较长〔1〕，而手术时间越长就越增加手术风险性，包括心脑血管意外、感染、出血等〔2,3〕，甚至感染性休克，其死亡率高达5%～9%〔4〕。FURS开始挑战较大的结石，王永恒等〔5〕报道输尿管软镜治疗输尿管上段2 cm以上的结石安全可靠，FURS可以替代部分经皮肾镜碎石术(PCNL)。上尿路结石伴肾积水经FURS治疗后，可以明显改善肾功能；然而，有的尿路结石治疗后会损伤肾功能〔6〕。但到目前为止，很少有研究评估FURS对老年患者肾功能的影响。因此，本文回顾性分析了老年肾结石患者的临床资料，初步探讨FURS术后患者的肾功能变化情况及影响因素。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析河北北方学院附属第一医院2014年1月至2017年12月采取FURS治疗的老年肾结石患者104例。 其中，男60例(57.7%)，平均年龄(66.8±5.3)岁，体重指数(25.6±4.6)kg/m2，多发结石40例(38.5%)，最大结石直径(14.1±5.0)mm，累积结石直径(15.8±4.1)mm。纳入标准：①年龄>60岁；②最大结石及累积结石直径≤20 mm。③术前3 d尿培养阴性或尿培养阳性患者抗生素治疗后尿培养转为阴性。记录患者的年龄、性别、体重指数、结石数量、最大结石直径，累积结石直径和结石成分、术前是否放置D-J管、平均手术时间、输尿管软镜鞘的使用情况、术后放置D-J管、手术次数和平均随访时间。术后1～2个月复查平扫CT，当结石直径<2 mm，定义无残石(SF)状态。术后3个月复查平扫CT，若结石>6 mm，需二次手术。本研究经医院伦理委员会同意后进行。

1.2材料和仪器 手术器械包括输尿管硬镜(日本Olympus)、输尿管软镜(日本Olympus)、影像系统(美国Karl Storz)、导丝(美国COO K)、输尿管通道鞘(美国COOK)灌注泵及注射给水器、钬激光及光纤(美国科医人)、套石网篮(美国COOK)、输尿管支架管(美国COOK)等。

1.3手术方法 患者麻醉后取截石位，输尿管硬镜探查患侧输尿管，向肾盂内插入斑马导丝，随后退镜并更换输尿管软镜，导丝留置在尿路内，在X线监视下将输尿管通道鞘推送至输尿管上段。换输尿管软镜入镜，灌注下寻找到结石，插入200 μm光纤并使用光纤固定器锁定光纤，钬激光主机能量设置为0.5～0.8 J，10～20 Hz进行钬激光碎石，为避免不必要的手术并发症，手术时间一般不超过120 min。碎石完成后，X光透视了解碎石的进度，检查有无结石遗漏。使用套石网篮将较大的碎石屑套出，最后插入导丝并留置输尿管内支架1根。术后次日复查腹部正位片了解内支架位置及初步碎石效果，复查血常规及电解质生化。术后2～3个月复查CT，无残石患者可拔除输尿管支架管，对有残石患者继续留置输尿管支架管，3个月后残石>6 mm需再次手术。

1.4肾功能评估 肾动态核素扫描测定肾小球率过滤(GFR)评估单侧肾功能，术前和术后第1天血肌酐水平评估总肾功能。使用国际肾脏基金会的慢性肾脏病(CKD)分期标准，根据GFR值进行分期：>90 ml/(min·1.73 m2)为1期，60～90 ml/(min·1.73 m2)为2期，45～59 ml/(min·1.73 m2)为3a期，30～44 ml/(min·1.73 m)2为3b期，15～29 ml/(min·1.73 m2)为4期，小于15 ml/(min·1.73 m2)为5期。

1.5统计学分析 采用SPSS19.0软件进行配对t检验、独立样本t检验和χ2检验。用单变量和多变量回归模型评估影响肾功能结果的变量。

2 结 果

2.1结石特征 结石成分分析，草酸钙结石70例，碳酸钙结石18例，尿酸结石10例，磷酸镁胺结石5例，其他1例。术前置入D-J管90例，平均手术时间(84.9±35.0)min，术后放置D-J管96例，术后无残石率87.5%，随访时间(19.7±12.9)个月。多次手术10例，术后肾盂肾炎5例。

2.2术前、术后、CKD分期比较 术后1期和2期例数显著多于术前(P<0.05)，3a期例数显著少于术前(P<0.05)，3b、4、5期患者数术前与术后差异无统计学意义(P>0.05)；平均GFR术前与术后差异无统计学意义(P>0.05)。术后肾功能恶化4例(3.8%)，术后肾功能好转15例(14.4%)。见表1。

2.3肾功能变化预测因素分析 单变量Cox回归分析显示肾功能恶化有两个重要因素：多次手术和既往存在的慢性肾病(P=0.021，HR=5.2；P=0.010，HR=6.8)。但是在多变量分析中，上述因素不能保持预测性(P=0.158，HR=3.09；P=0.054，HR=4.8)。见表2。分析的因素均不能预测肾功能改善情况。见表3。

表1 术前、术后CKD分期比较〔n(%)〕

表2 肾功能恶化预测因素的单变量和多变量Cox回归分析

表2 肾功能恶化预测因素的单变量和多变量Cox回归分析

HR=危险比

表3 单因素Cox回归分析预测肾功能改善因素

3 讨 论

目前三级甲等医院80%以上均已开展输尿管软镜技术，FURS治疗中会影响肾功能，因为术中需灌注盐水为保持视野清晰，水压直接作用于肾脏集合系统，可导致肾盂、肾盏扩张；此外，激光能量传导直接作用于肾脏及肾旁组织可能会导致损伤肾乳头。因此，手术时间不宜过长且减少手术次数，可以避免肾功能恶化和术后并发症。

本研究显示FURS治疗老年肾结石患者CKD发生率低，且FURS对肾功能影响很小，长期随访中肾功能好转14.4%。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南〔7〕推荐输尿管硬镜是处理>1 cm的输尿管上段结石的一线治疗方法，但肾内结石不推荐此种方法。1～2 cm肾结石首选体外冲击波碎石(ESWL)，但ESWL可引起肾脏损伤、石阶等并发症。越来越多的医生选择FURS，但FURS也存在并发症，如感染性休克、输尿管损伤等〔8～10〕，但术后老年患者肾功能的影响并无报道。

众所周知，FURS治疗期间使用冲洗盐水加压可导致肾盂扩张。然而，高灌注压对肾功能的研究并无报道。肾盂压力过大可因输尿管水回流较慢或堵塞造成急性肾功能损害，肾盂压过大会造成肾小管功能受损。静水压过高使肾小管细胞拉伸，引起肾小管间质炎症伴巨噬细胞增殖和成肌纤维细胞积聚，从而产生细胞因子和生长因子，使肾小管细胞凋亡。最后导致肾脏间质纤维化，引起肾小管萎缩和肾单位丢失的慢性阻塞性肾病〔11〕。

本研究记录了术前，术后早期、长期血肌酐水平和GFR情况。虽然FURS术前和术后的平均GFR没有显著差异，但结果显示GFR有改善的趋势。尽管临床研究不能精确的分析导致慢性肾病的原因，但结石大小、手术时间、是否合并尿路感染已明确证明可影响肾脏功能〔12〕。因此，避免或减少上述因素可改善肾功能。

本研究结果显示，多次手术是单变量分析影响肾功能因素，但在多变量分析中并没有显著差异。多次手术患者往往具有较大的石头和复杂的肾结石，所以，可以得出结论多次手术患者FURS可以影响肾脏功能。有趣的是，手术时间不是肾功能受损的影响因素，可能因为手术时间控制在120 min以内，肾盂压力和钬激光对肾乳头的影响不足以影响GFR。单变量cox回归分析也表明既往肾功能不全是影响术后肾功能的另一个重要因素。肾功能不全患者被认为是外科手术术中和术后并发症的危险因素，尤其是肾脏手术〔13〕。本研究显示多数慢性肾病患者肾功能得到改善，泌尿系统结石治愈后改善了肾功能。

术中肾功能的影响对于肾结石治疗方法的选择至关重要。PCNL被认为是一种创伤较大的手术，且适用于较大的结石(直径超过2 cm)〔14〕。对于这些较大的结石，如果进行FURS，可能需要多次手术，而采取PCNL一次手术成功率很高〔15〕。此外，PCNL治疗独肾患者，可以更好地保留肾功能〔16〕。所以，为了更好地保护肾功能，治疗方法选择也是很重要的。实际上，肾结石是一种慢性疾病，多数患者反复发作，可能经受多次手术。因此，老年肾结石患者的治疗方法必须考虑到肾功能情况，尤其是肾功能极差的患者。相信激光和输尿管软镜技术的不断改进一定能降低肾脏的创伤。

本研究仍有不足之处，首先本研究属于单中心回顾性研究，病例数较少，无法确认多变量分析中，多次手术和既往CKD患者是肾功能恶化的影响因素；对于所有患有两个肾脏的患者，由于未经治疗的肾脏的代偿患者的情况不同，可能会影响评估结果。独肾患者治疗后评估肾功能情况更加精确，但临床中此类患者很少见。此外，肾功能恶化也可能与肾结石有关，很难确定结石部位原因还是FURS引起。本研究还需要更多的病例数和随访时间来确认影响老年患者肾功能的预测因素。