噻托溴铵联合沙美特罗替卡松治疗老年慢性阻塞性肺疾病患者的临床效果

梁文晋 关键

(1石河子大学医学院第一附属医院呼吸内科，新疆 石河子 832008；2苏州高新区人民医院呼吸与危重症医学科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是术后肺部并发症的主要危险因素之一〔1〕，特征在于慢性气流阻塞，继发于气道和肺实质的特定结构异常的存在，导致气道受限的气道阻塞和肺气肿破坏的病因是由长期吸入有毒颗粒和气体引起的持续性肺组织损伤〔2〕。这些结构异常与气道、肺泡和肺血管的炎症反应有关，可以在体循环中检测到。噻托溴铵是一种新型吸入性的长效抗胆碱支气管扩张剂，与其他支气管扩张剂相比，具有更高的疗效，且持续作用持续时间长〔3〕。沙美特罗替卡松(沙美特罗/丙酸氟替卡松)为支气管扩张剂和吸入皮质激素的联合用药形式，用于可逆性阻塞性气道疾病的规则治疗〔4〕。本研究拟分析噻托溴铵联合沙美特罗替卡松治疗老年COPD患者的临床效果。

1 材料与方法

1.1一般资料 选取2016年8月至2018年8月在石河子大学医学院第一附属医院诊治的老年COPD患者108例。纳入标准：①均符合《COPD基层诊疗指南(实践版·2018)》〔5〕中COPD的诊断标准；②患者生命体征稳定，且经影像学资料与肺功能检查确诊者；③免疫系统功能正常者；④所有患者签署知情同意书。排除标准：①肺切除手术者；②本次使用药物过敏者；③有支气管哮喘、肺结核、呼吸衰竭病史者；④肝肾功能不全、心血管疾病者；⑤变应性鼻炎者；⑥治疗前1个月内严重感染者。采用随机数字表法分为两组，每组54例。研究组男34例，女20例，年龄62～75岁，平均(67.23±3.67)岁；病情程度：重度20例，中度34例；病程1～5年，平均(3.27±1.23)年。对照组男32例，女22例，年龄61～69岁，平均(65.78±4.99)岁；病情程度：重度18例，中度36例；病程1～5年，平均(3.12±1.45)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

1.2治疗方法 两组入院后均进行祛痰、止咳、平喘、抗感染等常规治疗，予日常饮食指导、呼吸功能锻炼等康复训练。对照组给予长效抗胆碱能药噻托溴铵粉吸入剂〔浙江仙琚制药股份有限公司，规格18 μg(按噻托铵计，相当于噻托溴铵一水合物22.5 μg)，国药准字H20090279〕，每日早晨给药1次，连续治疗3个月。研究组在对照组治疗基础上联合沙美特罗替卡松气雾剂(舒利迭，南昌弘益药业有限公司，规格50 μg∶100 μg/揿，国药准字H20150324)，2次/d，1剂/次，连续治疗3个月。

1.3临床指标 比较两组治疗前、治疗后3个月肺功能指标、免疫功能指标、日常生活独立能力、呼吸困难、炎症因子及并发症情况。(1)采用RSFJ1000型肺功能仪器(上海伊沐医疗器械有限公司)测定肺功能指标：用力肺活量(FVC)、1 s用力呼气量(FEV1)与FEV1/FVC；(2)采用呼吸困难量表(MRC)评估呼吸困难情况〔6〕：在剧烈运动时才会显著感到呼吸困难计1～2分、在着急行走时或上坡时气短计3～4分、在平地行走慢于同龄人或容易气短计5～6分、步行几分钟或100 m就需要停下来休息计7～8分、患者呼吸困难计9～10分。MRC评分越高呼吸困难越严重；(3)血气相关指标：采用美国西门子Rapidlab 1200型血气分析仪测定患者动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)、心脉血二氧化碳分压(PaCO2)；(4)相关细胞因子：使用PT-3502PC普天多功能酶标仪采用酶联免疫吸附试验(北京普天新桥技术有限公司)测定降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血气指标与MRC评分比较 治疗前，两组PaO2、SaO2、PaCO2水平及MRC评分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后3个月，两组PaO2、SaO2水平显著上升，PaCO2水平显著下降(P<0.05)，且研究组各指标改善效果显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血气指标及MRC评分比较

与治疗前比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05；下表同

2.2两组肺功能指标比较 治疗前，两组肺功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，两组FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均显著提高(P<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比较 治疗前，两组血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，两组均显著降低(P<0.05)，且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组肺功能指标比较

表3 两组血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比较

2.4两组并发症情况比较 研究组出现2例皮肤瘙痒，1例面部潮红，2例便秘，2例口干，1例心悸，1例头晕，并发症发生率为16.67%；对照组出现1例皮肤瘙痒，1例面部潮红，1例便秘，1例口干，1例头晕，并发症发生率为9.26%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

COPD的特征通常与哮喘引起的炎症相区别〔7〕，COPD患者临床通常会出现咳嗽、咳痰和呼吸困难，且大多数COPD与吸烟有关，与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关，但职业接触刺激物和空气污染也是重要的危险因素，同时遗传是一些病理生物学过程的决定因素，且肺部生长和环境刺激的复杂背景相互作用〔8,9〕。这种疾病反复恶化，特别是严重病情患者中，高达78%患者是由于细菌感染、病毒感染或两者兼而有之〔10〕。目前支气管扩张剂治疗的主要依据为经常使用β2受体激动剂(通常吸入糖皮质激素)和长效抗胆碱能药物。

全球倡议COPD诊断标准是FEV1/FEV<70%，而基于FEV1和临床症状可以进一步分层病情的严重程度，胸部X线摄影可能排除其他诊断和合并疾病〔11〕。COPD肺内和肺外效应之间的相互作用具有重要的临床结果。尽管COPD和哮喘都与气流阻塞和气道炎症有关，但哮喘相关的气流阻塞更可逆，且疾病过程比COPD更易变〔12〕。噻托溴铵是一种合成的季铵抗胆碱能药物，与异丙托溴铵密切相关，在美国被批准用于COPD患者，可以显著改善肺量计和肺容量。在临床试验中，噻托溴铵可缓解呼吸困难，改善生活质量(健康状况)及急性加重的频率和严重程度的降低，同时对患者有良好的耐受性，且安全性高〔13〕。噻托溴铵对介导气道平滑肌收缩的特定毒蕈碱受体具有功能选择性，且具有极长的作用持续时间，因此非常适合每日一次的治疗〔14〕。沙美特罗替卡松是一种固定剂量组合吸入剂，含有长效β2-肾上腺素受体激动剂(LABA)和皮质类固醇〔15〕。对于有症状的哮喘患者，沙美特罗替卡松维持治疗比吸入糖皮质激素的单药治疗更能提高肺功能和哮喘症状，维持治疗效果显著，耐受良好〔16〕。韩秀平等〔17〕研究认为，对稳定期COPD患者给予噻托溴铵干粉联合沙美特罗替卡松粉剂治疗可以有效稳定患者病情，改善预后。Zou等〔18〕一项荟萃分析显示，噻托溴铵联合福莫特罗改善稳定的中重度COPD患者肺功能和呼吸困难症状更优于单用噻托溴铵。孙静等〔19〕采用噻托溴铵联合沙美特罗替卡松治疗中重度稳定期COPD患者的血清炎症因子白细胞介素-8、TNF-α明显降低，血清T淋巴细胞CD4+和CD4+/CD8+明显升高，CD8+降低，同时肺功能改善更优。杨莹〔20〕对COPD稳定期患者实施噻托溴铵联合沙美特罗替卡松吸入治疗，结果发现患者治疗后PaCO2、mMRC评分、COPD评估测试评分明显降低，PaO2、FEV1/FVC、FEV1明显升高，且临床治疗总有效率更高，预后良好。本研究结果显示，噻托溴铵辅助沙美特罗替卡松治疗COPD患者效果更优，这可能归因于在噻托溴铵治疗的基础上发挥减少气道关闭的次数，抑制支气管平滑肌收缩，持久的阻断M3受体，同时促使气道24 h舒张，扩张支气管，预防气道塌陷与气道组织间的摩擦，发挥抗炎作用，再联合沙美特罗替卡松可进一步降低炎症作用，调节血气水平，最终更好地改善患者肺功能〔21,22〕。

综上所述，噻托溴铵联合沙美特罗替卡松可显著改善老年COPD患者的肺功能，降低炎症作用，改善血气水平，预后良好。