电针治疗糖尿病周围神经病变临床研究的Meta分析

郑海珠 黄海鹏 张丽颖 李孟媛 姚琳 王洪峰

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

糖尿病(DM)在世界范围内已达到流行的程度，经国际糖尿病联合会统计，2017年全球DM患者为4.25亿，并估计到2045年将增至6.29亿〔1〕。糖尿病周围神经病变(DPN)是DM的一种长期并发症，也是全球最常见的神经病变，约有一半的DM患者受DPN影响，具有相当大的发病率、损害生活质量，增加死亡率〔2〕，其症状根据所累及的感觉纤维的种类而不同，最常见的早期症状是由小纤维受累引起的，表现为疼痛或感觉障碍，但有50%的DPN患者早期是没有症状的；累及大纤维表现为麻木或感觉丧失，感觉丧失提示远端感觉神经病变，可能导致糖尿病足〔3〕，多伦多共识会议将DPN定义为一种对称性和长度依赖的感觉-运动多神经病变〔4〕，其发病机制可能为在长期高血糖的状态下，蛋白质和脂类糖化产物和核因子(NF)-κB转录因子所释放的炎性介质在血液中大量堆积，累及运动、感觉和自主神经，这些物质能够破坏周围神经的结构和功能，甚至诱导神经细胞凋亡〔5〕。目前，DPN常用的治疗方法主要是在控制血糖的基础上给予对症治疗〔6〕，包括非甾体类抗炎药、阿片类药物、抗惊厥药、血清素抑制剂或去甲肾上腺素抑制剂及三环类抗抑郁药等，但西药治疗有其局限性，如会发生不良反应〔7〕、服药时间相对较长〔8〕、对药物有依赖性〔9〕及药物疗效不确定〔7，9〕。随着中医药的发展，电针治疗DPN取得了良好的疗效并发表了较多的临床报道，因此，本文对电针治疗DPN的文献进行系统评价，分析评价电针与其他西药治疗DPN的疗效对比，为临床有效治疗DPN提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索 在中国期刊全文数据库(CNKI)、维普全文期刊数据库(VIP)、万方数据库对相关中文文献进行检索，在PubMed数据库中对相关英文文献进行检索。

1.1.1检索时间 2009年1～5月。

1.1.2检索词 中文关键词：电针AND糖尿病周围神经病；英文关键词：Electroacupuncture AND Diabetic peripheral neuropathy。

1.2文献纳入标准 (1)所有公开发表的电针治疗DPN的随机对照试验相关文献，无论是否应用盲法，发表时间为2009年1月1日至2019年5月1日；(2)纳入文献采用电针疗法作为主要治疗措施；(3)所选文献的研究对象已明确诊断DPN，患者的年龄、性别、病例来源不限；(4)结局指标：主要指标：总体疗效，具体包括以综合症状、体征量化积分计算出的总体有效率。次要指标：①主要症状及体征包括麻木、疼痛、冷感等；②神经传导速度检测；③症状评分量表包括神经症状评分，密歇根糖尿病神经病变评分(MDNS)，新损伤严重度评分(NISS)-LL评分，密歇根量表评分；④血液生化指标。

1.3文献排除标准 ①重复发表的文献；②实验类研究、综述、个案、学位论文、专家经验报道；③干预措施不符合纳入要求的文献，如治疗组用电针结合其他西药作为治疗措施；④设置多个对照组或未设对照组的研究；⑤治疗组与治疗组的治疗疗程不一或未提及疗程。

1.4文献质量评价标准 采用改良后的Jadad评分量表〔10〕对纳入文献的方法学进行质量评分，先由2名研究者进行独立评价，如遇分歧，一起讨论解决，若未解决，则与第3名研究者共同讨论，改良后Jadad量表的评分范围为1～7分(1～3分视为低质量，4～7分视为高质量)。

1.5数据统计分析 采用StataMP14软件进行Meta分析。治疗的有效率属于二分类变量，所以采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)为效应分析统计量。首先采用χ2检验对纳入研究结果进行异质性检验。若P≥0.1且I2≤50%，说明各研究结果间存在同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，说明各研究结果间具有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；若异质性过大，则仅行描述性分析，其结果采用森林图呈现；采用倒漏斗图、Begg检验及Egger检验分析纳入研究的发表是否存在偏倚。

2 结 果

2.1文献检索结果 共检索出文献137篇，其中中文文献131篇，英文文献6篇，最终纳入符合标准的文献4篇，全部为发表在期刊上的文献，文献筛选流程见图1。

2.2纳入文献的基本特征及质量评价 经筛选，最终确定符合纳入标准的共4篇文献〔11～14〕，此4篇文献均在血糖控制良好的情况下给予干预措施并进行研究，其中1篇〔13〕治疗组的干预措施为单纯电针，2篇〔11，14〕联合耳穴贴压，1篇〔12〕结合穴位注射，对照组干预措施均予甲钴胺，2篇〔11，13〕肌注，1篇〔14〕联合丹参川芎嗪注射液，1篇〔12〕口服。4篇文献均说明P>0.05，基线水平无显著性差异，具有可比性；只有1篇文献说明使用随机数字表法，其余仅提及随机法；对各文献采用改良Jadad评分量表进行评价，其中3篇〔11，13，14〕为低质量文献，1篇〔12〕为高质量文献。4篇文献共计纳入366例患者，治疗组182例，对照组184例。纳入文献基本特征及质量评价详见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献基本特征及质量评价表

1)总数(有效例数/无效例数)

2.3结果分析

2.3.1临床疗效 本研究纳入的4篇文献中，采用的测量指标有所不同，但结果都表明单纯电针或电针结合其他中医疗法对照西药组临床症状改善明显，见表2。

2.3.2有效率分析 异质性检验结果：χ2=1.38，P=0.71>0.1，I2=0%，表明纳入的四项研究具有同质性，因此选用固定效应模型进行统计分析。合并效应量OR=4.67，95%CI(2.85～7.65)。整体效果检验Z=6.13，P=0.000 0，结果具有统计学意义，说明电针组症状改善有效率明显优于西药组。见图2，图3。

2.3.3偏倚分析 以合并比值比OR为中心作漏斗图，使用Begg法和Egger法检验纳入研究是否存在偏倚，见图4，5，6。偏倚检测显示：Begg检测结果显示z=-0.34，Pr>|z|=1.000>0.05，说明纳入研究不存在发表偏倚；Egger检测结果显示：截距a=-1.693 497，其95%CI为-3.071 22～-0.315 77，Pr>|z|=0.034<0.05，证明所纳入研究存在发表偏倚。由于纳入的研究数量偏少，所以Begg检验和Egger检验的效能都较低，敏感性均差，但两者相比，Egger检验的敏感性要明显高于Begg检验〔15〕。

表2 纳入文献的症状指标研究及结果

图2 电针治疗DPN有效率的Meta分析森林图

图3 电针治疗DPN有效率的二分类分析结果

图4 电针治疗DPN有效率的Meta分析漏斗图

图5 电针治疗DPN有效率的Meta分析Begg法漏斗图

图6 电针治疗DPN有效率的Meta分析Egger法漏斗图

3 讨 论

DPN是DM的一种长期并发症，与血糖控制情况密切相关，具有慢性、远端、对称的特性，DM引起小动脉或微动脉病变，从而导致神经血管闭塞，进而发生DPN，约半数以上的DM患者伴有DPN，但在DPN发病初期有些患者没有任何症状，所以在临床上DPN的漏诊率较高，目前神经传导速度是诊断DPN的金标准，但是神经传导速度的检查耗时长且会产生疼痛，部分患者不能接受。另外一些临床评估(如神经症状评分、MDNS评分、密歇根量表评分等)、10 g尼龙丝实验和震动觉测试等，均依赖于检测者及被测者的主观反应，这些测试更加倾向于诊断中晚期DPN，而神经病变是不可逆的，因此有研究〔3〕指出在2型DM确诊以后就应当随时关注患者是否发生周围神经病变，所以临床医生需要在有明显的临床症状之前早期诊断DPN，准确评估疾病进展，有效地降低发病率，并且对患者进行DM教育及长期随访。

本研究结果显示：电针治疗DPN的有效率优于使用西药等常规疗法的治疗。电针治疗DPN有着其他疗法无法替代的优势，电针是传统针灸与现代电刺激的结合，在针灸临床治疗疾病中应用广泛，持续的电刺激能够增加单纯针刺的疗效，电针的频率、刺激强度、波形等均可调，应用方便，可以根据临床需求进行调整，增加疗效，选择不同的穴位，不同的部位及不同的经脉来调节人体脏腑的阴阳，可在一定程度上减轻患者的症状。已有相关研究表明：局部针刺是治疗周围神经病变的关键〔16〕；电针治疗能够明显减轻DPN大鼠坐骨神经病理性损伤，有效降低坐骨神经细胞凋亡〔17〕；电针能够提高神经细胞的供血供养，修复神经细胞，改善神经组织功能〔18〕，促进损伤的周围神经再生〔19，20〕。因此，电针在今后治疗DPN的临床实践中将有着更明确的指导价值。

本研究虽然由于高质量文献较少，并且文献内采用的针刺方法、穴位、疗程、刺激量及电针的频率、刺激强度、波形不尽相同，各文献中的针灸处方、疗程也存在着差异，这些因素可能导致潜在的临床和方法学的异质性，因此证明电针治疗DPN疗效明显优于西药的证据尚不充分，并且DPN是一种进行性疾病，目前国内很少有研究对DPN患者进行长期随访，所以在今后的研究中，临床随机对照实验的设计上应更加严谨，注意随机方法的使用，采用相应的盲法进行实验，治疗结束后对患者进行长期随访，以此来促进电针治疗DPN向着更为有效的水平发展，为临床研究提供更为真实、可靠的数据。