中医综合康复方案治疗脑卒中后肢体痉挛的临床疗效

闫雪 张为民 孙舒 郑鹏 王之虹

(长春中医药大学，吉林 长春 130021)

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，为老年人致死及致残的首要原因〔1〕。70%～80%的脑卒中患者伴有不同程度肢体痉挛，其为导致功能障碍的主要原因之一〔2〕。肢体痉挛的发生严重影响患者的日常生活活动能力〔3〕、生活质量和工作，给家庭及社会都带来较重的经济和看护负担〔4～6〕，同时，痉挛相关的躯体运动障碍还会增加跌倒和骨折的风险〔7〕。因此，脑卒中后肢体痉挛的治疗对于促进偏瘫患者肢体运动功能康复，改善患者日常生活能力具有重要意义。本研究探讨中医综合康复治疗方案治疗脑卒中后肢体痉挛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2017年7月至2019年6月长春中医药大学附属医院脑卒中后肢体痉挛住院患者，共 120例，采用随机对照法分为治疗组和对照组，每组60例，并采用密封信封法实施盲法。治疗组男48例，女12例，年龄(57.00±12)岁；对照组男46例，女14例，平均(57.00±10)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。

诊断及纳入标准：①脑卒中西医诊断标准：参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》、《中国脑出血诊治指南》；脑卒中中医诊断标准：参照2008年《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)，并经脑X线计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)确诊。②痉挛程度：采用改良Ashworth痉挛评定>0级且≤Ⅲ级，并且上肢屈肌和下肢伸肌同时符合标准者。③运动功能水平采用Brunnstrom法评定为Ⅱ～Ⅳ阶段。④签署知情同意书。排除标准：①脑卒中后肢体挛缩患者。②运动功能水平采用Brunnstrom法评定为脑卒中恢复级阶段Ⅰ或阶段Ⅴ、Ⅵ。③采用改良Ashworth痉挛评定痉挛程度为0级或Ⅳ级。④合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者。⑤近3个月内参加了其他临床试验。

1.2治疗 治疗组采用针刺加推拿手法配合功法练习治疗。对照组采用现代康复疗法，包括被动牵拉关节活动度维持训练、抑制痉挛训练法。疗程4 w，每日1次，每周治疗6 d。①针刺治疗：取穴：百会、四神聪，上肢痉挛者取曲池、外关、合谷、清冷渊、手三里，下肢痉挛者取殷门、委中、承筋、三阴交、太冲。针刺方法:采用毫针施以提插手法，以酸胀感和放射感为度，于针刺开始及中间各行针1次，留针30 min。②推拿手法：头部及颈项部：取穴上星、百会、四神聪、风池、风府，施以点法、按法，扫散头部两侧(少阳经)，然后拿揉颈项部两侧。痉挛肢体取足厥阴肝经、足阳明胃经、手阳明大肠经经络为主，采用法、持续拔伸、拿捏法、理法，同时配合关节被动牵拉。每次30～45 min。③功法练习：采取坐位或站立位，共7个动作，每次20～30 min，同时配合呼吸，用鼻吸气，用嘴呼气，尽量使吸呼深长。④被动牵拉关节活动度维持训练：痉挛肌被动牵拉，在关节活动范围的末端，做5～10 s的短暂停留，反复牵拉10次。⑤抑制痉挛训练法：躯干痉挛采用木钉板训练；上肢痉挛采用肩胛带负重的训练、滚桶训练、手指屈曲痉挛抑制法；下肢痉挛采用起立训练、患侧下肢负重训练；每次20～30 min。

1.3疗效判定 两组分别于入组当天、治疗2 w、治疗4 w后进行指标评估。包括:改良Ashworth痉挛评定、简化Fugl-Meyer运动功能评分、Barthel指数(BI)评分、肱二头肌及股四头肌表面肌电图(sEMG)均方根值(RMS)(应用SA7550表面肌电采集系统)。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2及t检验或秩和检验。

2 结 果

2.1两组改良Ashworth痉挛评定分级比较 将改良Ashworth评定分级0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级6个级别，分别赋予1、2、3、4、5、6分。两组痉挛评定治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2 w、4 w后，两组均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组简化Fugl-Meyer运动功能评分比较 两组运动功能评分治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05) ，治疗2 w、4 w后，均较治疗前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05) 。见表2。

2.3两组BI评分比较 两组日常生活活动能力治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05) ，治疗2 w、4 w后，均较治疗前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组改良Ashworth痉挛评定分级比较(M±QR,n=60，分)

与本组治疗前比较：1)P<0.05，下表同

表2 两组简化Fugl-Meyer运动功能评分比较

2.4两组sEMG的RMS比较 治疗前两组比较差异无统计学意义(P>0.05) ，治疗2 w、4 w后，两组均较治疗前明显下降，其中治疗2 w后，两组股四头肌RMS值比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4 w后，两组股二头肌、股四头肌RMS值比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 两组sEMG的RMS比较

3 讨 论

肢体痉挛是脑卒中后偏瘫患者的常见症状和后遗症〔8〕。祖国医学认为脑卒中后肢体痉挛病位在脑，为脑髓神机、元神为邪毒所伤，导致神机失主，元神失用，神经失统，脑气与脏腑经络之气不相流贯，气血不能输达于筋脉、肌腠，致肌群失养而拘挛、僵硬〔9〕。“形神合一”理论作为中医学的重要学术思想,在脑卒中的诊治过程中发挥着重要作用，结合现代康复理念，可将形神兼顾渗透到脑卒中康复的全过程。在此理论指导下，脑卒中后肢体痉挛的治疗应把肢体的外在功能修复与意识、思维等内在精神的修复有机结合,即在修复外在运动功能的同时重视内在“神”的调治，既重视“形”的恢复,又重视“神”的内守,调形以养神、治神以适形，使康复方法不再孤立 、局部,从而达到缓解脑卒中后肢体痉挛的目的。目前中医治疗脑卒中后肢体痉挛主要采用中药、针刺、推拿等治疗手段，多使用单一方法或两种手段联合的治法，虽然取得一定的疗效，但仍未形成规范的治疗方案。因此，本研究根据脑卒中后肢体痉挛发生的病机，采用“治神调形”的中医综合康复方案治疗该病，方法包括针刺、推拿和功法练习，主要以头面部与肢体穴位相结合，被动疗法与主动疗法相结合为原则，即针刺及推拿手法均采取头部穴位或经络以治神，取肢体穴位、经络及功法练习以调形，同时针刺、推拿属被动疗法，即被动康复，在康复实践中，虽有肢体痉挛的恢复，但如果不结合主动运动训练，则难于获得正常运动模式的重新建立，本研究将主动的康复运动方法，即中医的功法练习加入到脑卒中后肢体痉挛的中医综合康复方案中来，取得良好疗效。

针刺主要取拮抗肌侧穴位，上肢取阳经穴位，下肢取阴经穴位，现代神经生理学研究表明〔10〕，针刺抗痉挛肌肉(拮抗肌)肌腹部穴位，可启动本体感觉神经牵张反射，从而引起拮抗肌收缩，痉挛肌肌张力降低，达到抑制痉挛的目的。目前针刺抗痉挛的机制研究主要围绕针刺对痉挛相关神经递质及其受体的影响开展。有研究从炎性细胞因子及细胞信号传导相关物质的角度探讨针刺抗痉挛的机制，表明针刺通过降低炎性因子的表达水平、调节细胞信号传导,促进受损的脑组织神经元及高级中枢功能的恢复,以建立正常的脊髓反射机制,进而缓解肌肉痉挛。另有研究发现,针刺能够通过改善缺血区大脑血液供应和促进中枢神经细胞增殖保护中枢神经元,实现中枢神经系统功能重组,这对于加强中枢对下运动神经元的调控,缓解肌肉痉挛及调节肌张力至关重要〔11～14〕。推拿取足厥阴肝经、足阳明胃经、手阳明大肠经经络为主，头面部手法采用点法、按法、拿揉及扫散，肢体及躯干部手法采用法、持续拔伸、拿捏法、理法，同时配合关节被动牵拉。现代研究表明，通过对穴位或经络施加推拿手法，可以使皮肤肌肉组织的营养供应增加，血液和淋巴的循环增快，加速水肿吸收,使肿胀、痉挛缓解或消除〔15〕。功法练习属中医传统运动疗法，本研究采用动静结合的功法动作，同时注重呼吸的吐纳，集肢体运动与呼吸调气为一身，动可升阳养形，静可谋精养神，从而达到形神共养、整体恢复的康复效果。

目前临床上，针对脑卒中后肢体痉挛的评价多采用改良Ashworth痉挛评定分级方法进行评价，此分级方法为主观评定方法，且分级相对粗略，不能非常准确地反映肢体痉挛、运动功能及日常生活能力的恢复情况，因此本研究采用主、客观评价方法相结合的综合评价手段对疗效进行评价，包括改良Ashworth痉挛评定分级方法、sEMG、简化Fugl-Meyer运动功能评分、BI评分。sEMG是一种科学客观评价肌张力的方法，具有较高的科研和临床应用价值〔16〕，与传统的主观评定量表相比，能够更好地量化痉挛程度并不受评定人员的主观影响。本研究主要取sEMG的RMS，有报道证实此值与牵张反射阈值具有相关性，可作为评估肌张力的有效指标〔17〕。但在临床应用过程中，由于患者配合程度不同，sEMG的数值也存在不稳定的情况，因此本研究同时采用改良Ashworth痉挛评定分级和sEMG对痉挛程度进行评价。治疗脑卒中后肢体痉挛的最终目标为改善患者的运动功能及日常生活能力，因此在评价痉挛程度的同时采用简化Fugl-Meyer运动功能评分、BI评分对整体运动功能和日常生活活动能力进行评价。

综上，采用“治神调形”的综合中医康复疗法，能够明显改善患者的肢体痉挛、运动功能及日常生活能力，采用综合的评价方法能够更全面地反映患者的整体康复效果，为进一步形成规范的中医脑卒中后肢体痉挛康复方案及评价体系提供有力证据。