降纤酶联合氯吡格雷对老年心肌梗死患者左室射血分数及血管内皮功能的影响

薛冰 黄志红 谢祥妹

(粤北人民医院全科医学科，广东 韶关 512000)

急性心肌梗死是临床上较为常见的心血管疾病，尤其是在老年人群中具有较高的发病率，主要是由于冠状动脉急性、持续性缺氧缺血所致，具有发病急、预后差的特点，若得不到及时的治疗，极易诱发心律失常、休克等，严重的甚至危及生命〔1，2〕。目前已有较多报道证实，血管内皮功能的紊乱贯穿着整个急性心肌梗死的发病过程〔3，4〕。积极接受介入治疗、静脉溶栓实施该病的常用治疗手段，可早期帮助血管再通，而术后抗血小板药物的使用也有着重要的辅佐作用〔5，6〕。氯吡格雷是临床上常用的血小板聚集抑制剂，可缓解心肌缺氧，且抗凝效果满意〔7〕。降纤酶属一种蛋白水解酶，既往多用于改善各类闭塞性血管疾病、微循环障碍及急性脑梗死的治疗中，具有抑制血栓、溶解血栓等作用〔8〕。本研究旨在探讨降纤酶联合氯吡格雷对老年心肌梗死的治疗效果，并观察其对左室射血分数(LVEF)及血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年1月至2019年1月粤北人民医院接诊的心肌梗死患者96例，纳入标准：①符合急性心肌梗死诊断标准〔9〕，有持续胸痛症状，时间≥30 min，经心电图检查显示有2个或以上的邻近导联ST段抬高，或存在新发左束支传导阻滞，心肌肌钙蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高；②心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；③发病至入院时间≤12 h；④年龄≥60岁；⑤患者及签署本研究知情同意书。排除标准：①合并出血性疾病或有出血倾向，或凝血功能异常；②近半年实施过冠状动脉搭桥、冠状动脉支架植入手术或其余重大外科手术；③合并其余严重心脏疾病，例如心搏骤停、心源性休克、心室中隔穿孔等；④合并严重肝、肾功能异常；⑤对研究药物有使用禁忌证。随机分为观察组和对照组各48例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法 两组入院后均给予心肌梗死常规治疗，包括持续吸氧、卧床休息、心电监护、镇静止痛等处理，并根据基础疾病给予常规降压、降糖、降脂措施，给予阿司匹林(规格100 mg，厂家：拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)100 mg口服，1次/d，同时给予尿激酶(规格20万U，厂家：广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H44022742)150万U溶于生理盐水100 ml静脉滴注，30 min滴注完毕；对照组在此基础上，给予氯吡格雷片(规格25 mg，厂家：乐普药业股份有限公司，国药准字H20123115)，初始剂量300 mg/次，1次/d，连续口服3 d后减少剂量为75 mg/次，1次/d；观察组在对照组基础上，联合降纤酶(规格5 U，厂家：齐鲁制药有效公司，国药准字H10983189)治疗，初始剂量10 U加入9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，1次/d，连用3 d后减少剂量为5 U加入9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，隔日滴注1次。均连续用药4 w。

表1 两组一般资料比较

1.3观察指标 ①心肌酶谱：采集治疗前、后5 ml空腹静脉血，3 500 r/min的速度离心10 min后提取上层血清液储存于冷冻箱中待检，血清cTnI的检测使用上海科华生物工程股份公司提供的化学发光法试剂盒，CK-MB的检测使用美国R&D公司生产的酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒；②心功能：使用美国HP公司生产的彩色多普勒超声仪77020AC型检测LVEF；③血管内皮功能：使用南京建成生物研究所生产的硝酸还原酶法试剂盒检测一氧化氮(NO)、解放军总医院东亚免疫技术研究所生产的放免法试剂盒检测内皮素(ET)-1，彩色超声诊断仪检测血管内皮依赖性血管舒张功能(FMD)；④记录两组用药期间不良心血管事件发生率及不良反应。

1.4疗效评价标准 疗程结束后参照文献〔10〕评价，显效：胸痛症状完全消失或基本缓解，经心电图检查显示ST段得到≥50%的回落，心功能分级升高程度≥2级，或恢复至1级；有效：胸痛症状部分缓解，心电图检查显示ST回落程度<50%，心功能分级升高程度≥1级，但未至1级；无效：未满足上述标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5统计学分析 采用SPSS18.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组临床疗效明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较〔n(%),n=48〕

2.2两组心肌酶谱比较 两组治疗前心肌酶谱指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组cTnI、CK-MB较治疗前均显著降低(P<0.001)，观察组cTnI、CK-MB显著低于对照组(P<0.001)，见表3。

表3 两组心肌酶谱比较

与治疗前比较：1)P<0.001，下表同

2.3两组LVEF比较 两组治疗前LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组LVEF较治疗前均显著升高(P<0.001)，观察组LVEF显著高于对照组(P<0.001)，见表4。

表4 两组LVEF比较

2.4两组血管内皮功能比较 两组治疗前血管内皮功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组NO、FMD较治疗前均显著升高，ET-1显著降低(P<0.001)，观察组NO、FMD显著高于对照组，ET-1显著低于对照组(P<0.001)，见表5。

2.5安全性评价 两组治疗期间均未出现心源性死亡患者，观察组再发心肌梗死、心律失常、心绞痛总发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表6；观察组和对照组在治疗期间分别出现3例和2例牙龈出血，症状轻微，自行缓解，差异无统计学意义(χ2=0.211，P=0.646)。

表5 两组血管内皮功能比较

表6 两组不良心血管事件发生率比较〔n(%),n=48〕

3 讨 论

随着近年来我国饮食习惯、生活方式的改变、人口急剧老龄化等因素，心肌梗死的发病率也呈现着逐年增长的趋势，在美国等发达国家每年约有150万人出现心肌梗死，而我国近年来每年的新发病例也高达50万以上〔11，12〕。心肌梗死的发病和冠状动脉狭窄密切相关，而内皮功能的损伤是导致冠状动脉狭窄的重要因素，血管内皮的损伤可致使各类刺激因子不产生血管舒张功能，引发血管收缩，刺激血小板释放缩血管物质，进一步增加心肌缺血缺氧，导致心肌坏死〔13，14〕。

静脉溶栓治疗急性心肌梗死具有较好的疗效，尿激酶可激活人体纤溶酶原转化成为纤溶酶，令纤维蛋白水解，达到溶解血栓的作用，但也有报道发现，动脉粥样硬化可暴露血管壁斑块，在溶栓过程中容易激活血小板，致使继发性血管闭塞〔15，16〕。而选择安全、有效的辅助药物则显得极为重要，临床上通常给予有效的抗血小板药物辅助溶栓治疗，氯吡格雷作为新型的抗血小板聚集药物，可和血小板表面的二磷酸腺苷(ADP)受体发生不可逆的结合，令血小板膜糖蛋白活性降低，起到抗凝效果，是目前急性心肌梗死患者溶栓过程中常用的药物，但也有部分患者所获得的疗效欠佳〔17，18〕。降纤酶属蛋白水解酶，主要成分提取自尖吻蝮蛇蛇毒中，具有分解纤维蛋白原、降低血液黏稠度、减少血管阻力、改善微循环等作用〔19，20〕。刘欣等〔21〕在急性心肌梗死患者中应用降纤酶后也显示，其有助于逆转梗死后心室重构，纠正心肌缺氧缺血状态，且具有强大的抗炎效果。但目前关于其联合氯吡格雷用于老年急性心肌梗死患者中的报道仍较少。

血清NO、ET-1是反映血管内皮功能的重要标志物，内皮细胞可通过分泌NO产生抗血栓、舒张血管、抗血小板黏附等作用，而在内皮功能发生障碍后，可诱导机体大量合成ET-1，激活血小板，进一步加重血管微循环障碍〔22，23〕。本研究结果显示，联合降纤酶的患者血管内皮功能指标的改善程度明显更为优异，通过分析是由于降纤酶富含激肽释放酶，对血管具有扩张作用，可处促进血管舒张，改善内皮微循环，而氯吡格雷对血小板GPⅡb/Ⅲa受体的激活具有抑制作用，可阻碍其余纤维蛋白原的激活，在抑制血小板活化后对内皮功能也可产生稳定作用〔24，25〕，两药发挥相互协同作用，进一步修复血管内皮损伤。此外，本研究中联合用药的患者在临床疗效、心肌酶谱、LVEF的改善程度更明显，且不良心血管事件的发生率更低，显示出联合用药可通过发挥更好的抗血小板聚集效果，利于心功能恢复。且联合降纤酶并未增加不良反应，显示出该方式用于老年患者中是安全有效的，但本研究由于时间限制，未观察患者远期疗效，对于此部分内容仍需持续探讨。