胸痛中心模式对老年急性非创伤性胸痛患者急救质量的影响

黄伟文 祁雷 顾玉慧 朱琴 袁明军 姜慧 王丽华

(南通大学 1医学院护理学院，江苏 南通 226019；2附属医院急诊科；3第二附属医院护理部)

伴随社会经济发展，社会人口老龄化逐渐加重，诸多老年易患疾病发病率随之攀升，尤以血脂异常及高血压为主的心血管疾病发病率逐年上升，已成为我国公共卫生难题之一〔1〕。胸痛是临床常见的就诊症状，诸多外伤、炎症、理化因素及各种神经刺激均会引起机体出现胸痛症状，其临床表现多种多样且复杂，临床危险性也存在较大区别〔2〕。其中急性非创伤性胸痛主要是由于心血管疾病，如急性心肌梗死等，肺源性、神经性等疾病导致，尤以心血管疾病较多，且起病急、进展快、死亡率高、预后差〔3,4〕。因此，成立以鉴别并治疗急性非创伤性胸痛为目的的胸痛中心尤为重要。南通大学附属医院于2017年5月顺利通过第二批中国胸痛中心认证，现已成为南通市首家也是唯一一家胸痛中心，已经高效运转2年余，积累了一定的临床经验，建立胸痛中心后，通过对胸痛患者的救治影响及预后随访进行回顾性分析、研究，通过分析成功案例及存在的不足，为改善胸痛中心的临床诊疗及护理模式，提供真实可靠的临床资料，旨在达到提高医疗服务质量及降低致死率、致残率的目的。

1 资料与方法

1.1一般资料 取得医院医学伦理委员会的批准，通过整群抽样法，回顾性分析2016年11月至2017年4月胸痛中心成立前南通大学附属医院收治的55例老年急性非创伤性胸痛患者的临床资料，并将其纳入对照组，男38例，女17例；年龄65～80〔平均(72.52±3.45)〕岁；合并基础疾病：糖尿病22例，高血压33例，高脂血症30例；血小板计数(204.56±51.25)×109/L；血肌酐(79.85±13.85)μmol/L；低密度脂蛋白(3.03±0.73)mmol/L；左室射血分数(53.41±11.65)%；左室舒张末期内径(51.71±5.42)mm。回顾性分析南通大学附属医院2018年1～6月胸痛中心成立后收治的55例老年急性非创伤性胸痛患者临床资料，并将其纳入观察组，男35例，女20例；合并基础疾病：糖尿病25例，高血压30例，高脂血症28例；血小板计数(207.85±50.32)×109/L；血肌酐(78.85±13.21)μmol/L；低密度脂蛋白(2.98±0.69)mmol/L；左室射血分数(52.45±11.34)%；左室舒张末期内径(52.12±6.14)mm。两组基线资料(性别、年龄、合并基础疾病等)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有对比性。接诊时患者主诉均为急性胸痛(压榨性疼痛、钝痛、烧灼痛等)，疼痛范围：锁骨以下、肋弓以上、双侧腋后线以前，首诊高度怀疑为急性冠状动脉综合征者。

1.2入选标准 纳入标准：①患者就诊前24 h内均伴不同程度的临床症状；②患者及家属均明确此次研究目的，并自愿在知情同意书上签字。排除标准：①外伤导致的胸部疼痛及不适；②风湿性疾病、肿瘤引起的全身性疼痛累及胸部；③初次就诊后30 d内再次就诊者；④伴心、脑、肾等重要脏器功能不全者。

1.3诊治流程 胸痛中心前：①自行就诊患者：先排队挂号，急诊医师初步问诊，完善相关检查(血常规、心电图、心梗定量等)，针对疑似急性心肌梗死者立即送至抢救室抢救。②外院转入疑似急性冠状动脉综合征患者：即刻送至抢救室，家属办理挂号相关手续。③120急救入院：出现急性胸痛后立即拨120，救护车抵达现场、评估病情、严重者就地抢救，待病情稳定就近就医；抵院后分诊台初步评估病情，低危患者转至专科救治、疑似急性冠状动脉综合征或高危者即刻送至抢救室抢救。以上患者送至抢救室后给予心电监测、吸氧、建立静脉通道等，联系心内科医师会诊，会诊医师抵达现场，评估病情，确诊为心源性胸痛者，立即给予对症治疗，告知家属并签署相关知情同意书后，完善术前准备，行急性冠状动脉介入术。④院内发病：院内发病患者，立即行心电图、心肌梗死定量等检查，会诊确诊后，对症治疗。胸痛中心成立后：依据《中国胸痛中心认证标准》〔5〕，对常规流程完善、改进，制定相关流程图，加强医护人员的专业知识及技能培训，保证患者入院10 min内完成心电图检查，床头备好加钙蛋白检测仪；明确管道标识，缩短自行入院患者院内滞留时间；急诊胸痛患者先救治再挂号；120急救患者，保证其在接诊10 min内完成首份心电图检查并实时传至指挥中心，一旦确诊为心源性胸痛者，立即与家属预谈话，立即行溶栓治疗；与诸多基层医院签订相关协议，对于病情严重的急性心源性胸痛者立即送至上级医院救治；借助多媒体平台，建立胸痛中心微信群，利于心电图等相关检查数据传输；确诊为心源性胸痛患者除给予抗血小板治疗外，“一键启动导管室”；完善胸痛中心数据，定期进行质量分析、案例探讨，持续完善、改进流程；加强宣传，普及胸痛知识，提高居民认知，利于提高救治效率及质量。

1.4评价指标 ①各时间节点：对比分析如下各时间节点：门-肝素时间(D-H)：抵达医院大门至使用肝素时间；就诊-双联抗血小板聚集药物(D-DAPT)：就诊至给予氯吡格雷与阿司匹林抗血小板聚集药物治疗时间；门-球时间(D-to-B)：抵达院门至球囊扩张的时间；症状发作-院门时间(SO-Door)：自胸痛开始至院门就诊时间；总缺血时间：胸痛症状开始至球囊扩张时间。②并发症：观察患者治疗后有无出现支架内血栓、急性冠状动脉闭塞、冠状动脉夹层、无复流、大出血症状。③救治效率：记录对比成立前后，心源性及非心源性胸痛患者诊疗时间、首次医疗接触球囊-扩张时间及进门球囊-扩张时间及其达标比例。④心血管不良事件：出院1个月后，对所有患者行有效随访，观察患者是否发生心力衰竭、再发心肌梗死、再发心绞痛、心源性死亡等心血管不良事件。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组各时间节点比较 观察组D-H、D-DAPT、D-to-B、SO-Door、总缺血时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2两组救治效率比较 观察组首次医疗接触球囊-扩张时间达标比例为43.64%(24/55)明显高于对照组〔20.00%(11/55)〕，差异有统计学意义(χ2=7.082，P=0.008)；进门球囊-扩张时间达标比例为78.18%(43/55)明显高于对照组〔49.09%(27/55)〕，差异有统计学意义(χ2=10.057，P=0.002)。观察组心源性及非心源性胸痛诊疗时间、首次医疗接触球囊-扩张时间及进门球囊-扩张时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3两组并发症比较 观察组并发症发生概率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组各时间节点比较

表2 两组救治效率比较

表3 两组并发症比较〔n(%),n=55〕

2.4两组心血管不良事件发生比较 观察组心血管不良事件发生概率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组心血管不良事件发生比较〔n(%)，n=55〕

3 讨 论

胸痛中心是通过多年临床经验总结疾病的发生、发展及患者需求等产生的一种全新的疾病救治模式，通过将120急救系统、院内专科急诊、专科病房、导管室及院内相关部门等多系统、多学科的医疗资源进行有效整合，对急性非创伤性胸痛患者，给予及时、有效的救治，规范救治流程，进而提高救治效率，改善疾病远期预后，减少医疗资源浪费〔6～8〕。沈鑫等〔9〕通过对胸痛中心成立前及成立后ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析发现，胸痛中心成立后，患者转运至动脉穿刺前时间、总入门-球囊扩张时间、住院天数明显缩短，住院费用明显减少，表明胸痛中心的成立有利于提升偏远地区急性ST段抬高型心肌梗死的救治效率，缩短再灌注时间。张芹等〔10〕研究发现胸痛中心成立后，胸痛患者的胸痛发作至就诊、急诊停留、完成肌钙蛋白检查及住院时间均明显缩短，住院死亡率降低，结果表明，胸痛中心的成立显著提高了胸痛患者的救治效率。

本研究结果表明胸痛中心模式成立，能够显著提高救治效率与质量，减少并发症发生概率。究其原因为：①胸痛中心模式将缩短胸痛患者的有效救治时间作为主要目的，通过借鉴国外有效诊疗指南，结合医院具体情况，优化、完善常规流程，秉承“胸痛患者优先”原则，开通绿色通道，先诊疗再收费；联合相关科室、部门、人员等，保证资源利用效率最大化，减少资源浪费；积极利用多媒体平台，针对首诊在基层医院的患者，能够通过微信平台传输心电图及相关检查，由相关专家适时指导诊断及治疗，利于缩短非创伤性胸痛患者救治时间，提高救治效率〔11〕。②120急救与急诊科实施一体化管理，便于院前与院内急救无缝衔接〔12〕。③以胸痛中心为中心，建立全市胸痛中心网络系统，实施统一的急救流程〔13〕。④加强基层单位医护人员的胸痛相关知识及专业技能，提高其早期识别能力及救治执行能力，避免延误治疗，降低预后〔14〕。⑤普及相关知识，加强居民疾病认知，便于紧急情况时诊疗顺利进行〔15〕。⑥建立质量监控，将各种数据，特别是主要时间节点传输至数据库平台，并进行分析，分析其与先进胸痛中心存在的不足，并据此提出整改意见，进而提高急救质量〔16〕。本研究结果表明胸痛中心模式能够显著减少患者治疗后心血管不良事件的发生概率，改善预后。分析其原因为，胸痛中心模式不仅仅为优化急救流程，其还能够为患者提供全方位、全程的诊疗、护理服务，通过多部门合作，实施有效干预，对出院患者进行有效随访，包括指导合理规范化用药；对于存在不良心理患者进行有效干预；指导患者合理营养、均衡膳食；根据患者病情及恢复情况，制定运动处方，保障其合理性及安全性；帮助患者建立健康行为，养成健康生活习惯，减少心血管不良事件发生情况〔17，18〕。

综上所述，胸痛中心模式能够显著缩短老年急性非创伤性胸痛患者的急救时间，显著提高急救效率及质量，减少并发症及心血管不良事件的发生，提高疾病预后。