临床路径教学法在肺病科住院医师规范化培训中的应用研究

杨善军，王丹，王玥，姜芊竹，邢露茗，王浩

（黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨）

0 引言

我国住院医师规范化培训自提出以来，经过数年的推广和发展，更趋正规化、系统化、专业化，已经成为当代医学教育中必不可少的一部分。所以如何利用现有资源达到最佳的培训效果，最大限度提高参加培训的医师的临床综合水平是目前住院医师规范化培训的当务之急[1]。临床路径教学法是一种将临床路径管理模式引入住院医师规范化培训中的教学方法，可以显著提高规培医师临床动手能力、强化其在实施临床诊疗活动的同时注重成本效益的意识，并能使学生尽快熟悉工作流程、适应工作环境，全身心投入到工作当中[2-3]。基于此，笔者以肺病科2018 年1 月至2019 年1 月接收的规培医师为研究对象，通过与传统教学模式相对比的研究方式，总结分析其应用效果和价值，为住院医师规范化培训的系统化、规范化、标准化提供思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取80 名于2018 年1 月至2019 年1 月在肺病科进行实习的本科及研究生，依据随机数字表法将其分为两组，对照组40 例，男22 例，女18 例，年龄21～25 岁，平均年龄（22.62±1.030）岁，就医师的受教育程度来看，本科学历有21 名，研究生学历19 名；观察组40 例，男23 例，女17 例，年龄21～24 岁，平均年龄（22.45±0.783）岁，就医师的受教育程度来看，本科学历有23 名，研究生学历17 名。两组医师学员的性别、年龄以及受教育程度等一般资料，经过统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 带教方法

观察组应用临床路径教学模式带教，以哮病（支气管哮喘）和肺痿病（肺纤维化）为临床路径教学病例[4]。教学过程主要分为以下几个阶段：①巩固基础：向规培学生详细介绍2 个单独病种临床路径的具体内容及含义，讲解相关病种知识点，包括疾病的定义、历史沿革、病因病机、治疗原则、辨证论治及预后、并发症等问题。在带教教师的指导下，要求每一位规培学生对典型病种患者进行问诊、查体，并指出诊断、诊断依据及拟定的治疗方案；②临床实践：在带教教师的带领下，以疾病的临床路径为指导，以病例的书写、医嘱的开立、医患沟通以及日常查房等为带教内容，让每名规培学生入科以后需独立管理2 个以上不同病种患者，严格按照该病种的临床路径表单制定诊疗方案，使学生真正参与到临床诊疗工作当中，规范及提醒住院医师工作程序及正确性，避免遗漏或违反诊疗原则[5]；③汇报总结与提高：每周定期举办教学查房及病例讨论，让学生汇报工作情况，带教教师负责引导，纠正在诊疗工作中存在的错误和不足，既可以验收学生对临床路径的执行情况，又可以检验学生对病种的掌握程度，增强学生对相关知识点的认识，促进学生进步。并指导学生查阅最新文献的方法，掌握最新的国内外研究进展，拓宽学生的视野，激发学习热情[6]；④考核：分为形成性评价和终结性评价，带教教师根据学生在规培过程中的表现给予评分，在规培任务结束后，规培秘书对相关病种的理论知识及临床实践能力进行考核，综合评估学生对知识点的掌握程度以及教学效果。

对照组采用传统教学模式带教，按照住院医师规范化培训要求，规培学生入科后由规培秘书分配带教教师，然后要求教师根据自己的理论知识和临床经验，结合具体临床病例进行个体化指导。结束阶段实习后进行出科考核，对教学效果进行评价。

1.3 观察指标

①综合成绩评估，包括形成性评价占30%和终结性评价占70%，总分均为100 分，其中终结性评价即出科考核，考试形式与传统内科学考试形式相仿，由包括专业基础理论（50 分）、病例处理能力（30 分）和临床操作能力（20 分）组成；②培训效果评价，向80 名规培学生发放不记名调查问卷，收回问卷80 份，有效回收率100%，调查项目包括临床思维能力、独立思考能力、医患沟通能力、学习资料获取能力，每一项分为显著提升（5 分），一般提升（3 分）、无提升（1 分）3 个等级；③教学满意度调查：向两组规培学生发放自编教学满意度调查表，为非常满意、基本满意、一般满意、不满意4 个级别。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件为数据统计分析的工具，计量资料表示为（±s），组间比差异较采用t 检验；计数资料采用卡方检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培学生综合成绩对比

观察组形成性评价评分、专业基础理论评分、病例处理能力评分、临床操作能力评分及总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组规培学生综合成绩情况表

表1 两组规培学生综合成绩情况表

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2.2 两组教学效果对比

观察组在提高临床思维能力、独立思考能力、医患沟通能力、资料获取能力以及临床操作能力方面比较，明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 教学满意度对比

两组学生教学满意度调查显示，观察组满意度为97.5%，高于对照组90.0%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

肺病科作为医学生进行住院医师规范化培训过程中必须轮转的科室，具有患者重、病情急、处置复杂等特点，决定了该科室的规培医师务必培养出良好的职业技能和综合素养。然而当前传统的带教方式，由于具有带教资格的规培医师没有受过严格系统的训练，受工作年限影响，带教水平良莠不齐的现象也时有发生。教学充满随意性，规培学员在教师面前更多扮演的是“跟班”和“跑腿”的角色，由于缺乏有效的监督机制，各种类型的考核也流于形式。总之，带教不具有规范性、系统性、针对性，难以调动学生学习的积极性和开拓进取的精神，以致不能培训出符合规培要求的临床医生。

表2 两组规培学生教学效果情况表

表2 两组规培学生教学效果情况表

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表3 两组规培学生教学满意度对比表

临床路径教学法作为一种新兴教学模式，本研究为了开拓更加有效的临床带教思路以及追求更好的带教效果，将其与肺病科住院医师规范化培训相结合，相比于传统教学模式，具有以下几点优势。第一，通过临床路径引导住院医师规范化培训，住院医师培训效果明显提高，带教医师指导有的放矢。相对于指南来说，临床路径内容更简洁、易读，具体操作性强，注重时间性、顺序性及治疗反应[7]。严格按照临床路径管理要求进行住院医师规范化培训，以肺病科各主要病种的临床路径表单为路径[8]，规培学员能迅速抓住学习的重点和主要环节，把临床基础和临床疾病有机地结合在一起学习，提高了综合分析及思考逻辑性，增强疾病的鉴别诊断能力，进一步强化对临床工作的感性和理性认识。住院医师通过流程化、科学化地业务能力和医学理论的学习，既促进了住院医师和带教老师的紧密关系，也加强了住院医师、带教老师、学科带头人之间联系和了解。第二，临床路径教学法使培训方法流程化、系统化，全面提升了住院医师的培训质量。既要求医师紧紧抓住诊断、鉴别诊断、治疗这条主线，通过正确的临床思维方法，强化对临床诊疗活动的感性认识和理性认识[9]；还可促进医师将中医基础理论、中医诊断学、中药学等基础理论与临床实际有机地联系起来，从而更加全面、系统地掌握医学知识。

本研究结果显示，观察组综合成绩评分均高于对照组（P＜0.05）。学生在临床思维能力、独立思考能力、医患沟通能力、资料获取能力以及临床操作能力方面均明显高于对照组（P＜0.05）。观察组规培学生的教学满意度为 97.5%，对照组规培学生的教学满意度为 90.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明临床路径教学模式可提高学生对规培带教工作的满意程度。

综上所述，本研究通过应用临床路径教学法，临床带教老师以肺系疾病中常见病的临床路径对住院医师进行讲授使教学更有针对性，规范了教师的教学行为，培养了住院医师对疾病规范治疗的理念[10]。培训效果显著，临床教学评价较高，各方面满意度较高，此教学方法值得推广。