不同术式对4 岁前OSAHS 患儿免疫功能的影响

张艳青，李亚明，于雪莹，刘文君，梅栩彬，邹井山，高娴，王英

（1.潍坊医学院，山东 潍坊；2.青岛市市立医院，山东 青岛）

0 引言

儿童阻塞性睡眠呼吸暂综合征（Obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）是指儿童在睡眠过程中频繁发生的部分或全部上气道堵塞，导致通气受到影响，从而扰乱儿童正常睡眠通气及睡眠结构而引起的一系列病理生理变化的综合征[1]，临床表现为夜间睡眠打鼾并伴有呼吸暂停，并发症有颌面部发育畸形、认知缺陷、记忆力下降、注意力不集中、多动、学习困难、发育迟缓等表现。导致儿童OSAHS 主要原因有腺样体肥大及扁桃体肥大。而手术切除肥大腺样体及扁桃体在儿童OSAHS 的治疗中发挥重要作用[2-3]。一般腺样体切除一般在患儿4～10 岁之间施行为宜[4]，且其效果显著，但传统观念认为，腺样体及扁桃体为我们人体的免疫器官，特别是对于儿童，其在上呼吸道免疫方面发挥不可或缺的作用。临床工作中，有很大一部分小于4 岁的OSAHS 患儿夜间缺氧症状重，已影响患儿夜间休息及智力发育，有的出现一系列并发症，如中耳炎、颌面部发育畸形等，药物保守治疗效果差，这一部分患儿急需手术治疗。但统观念认为，扁桃体、腺样体都是免疫器官，而手术切除对全身免疫功能的影响目前尚不确定。目前国内外有些相关研究表明：扁桃体及腺样体手术后6 个月对患儿免疫功能影响不大，但是，目前没有研究明确表明4 岁前扁桃体及腺样体切除对儿童免疫功能有无影响。因此，本研究通过对两组不同手术方式的4 岁前OSAHS 患儿术前1 天、术后4 天，术后1个月、术后3 个月及6 个月免疫功能的比较，探讨不同术式的适用情况，为儿童OSAHS 个体化的治疗提供一些理论依据[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取1.5-4 岁患儿（包含4 岁）62 人，手术方式分为单纯腺样体切除手术、扁桃体部分切除术+腺样体切除术、腺样体切除术+扁桃体全部切除术。诊断标准为：（1）行多导睡眠监测（PSG），监测时间大于7 小时的OSAHS 患者，诊断标准根据我国乌鲁木齐标准AHI 大于5 或OAI 大于1，且LSaO2 小于92%[6]，（2）年龄在1.5-4 岁之间（包含4 岁及1.5 岁），临床查体扁桃体Ⅱ～Ⅲ确定为扁桃体肥大，且患儿出现睡眠呼吸暂停、张口呼吸明显或腺样体面容。对合作患儿常规行鼻咽侧位片了解AN 比值[7]：A 为腺样体下缘最突点至枕骨斜坡颅外面切线间的垂直距离，即腺样体厚度；N 为硬腭后上端至翼板根部和斜坡颅外面连接点间的距离，即鼻咽腔的厚度)，纤维鼻咽镜或鼻内镜检查了解腺样体大小以及与咽鼓管咽口的关系和阻塞后鼻孔的程度[8-9]：(1+ 为阻塞≥25%，2+为阻塞26%～50%，3+为阻塞51%～75%，4+为阻塞≥76%)。这2种方法从不同角度来判断腺样体大小，根据AN 比值≥0.71 且伴临床症状和(或)腺样体3+～4+伴有临床症状确定为腺样体肥大。排查标准：（1）年龄不在1.5-4 岁之间；（2）合并扁桃体炎急性发作或术前2 周内患者出现一系列上呼吸道感染并发症；（3）血液系统疾病如白血病、再生障碍性贫血、淋巴瘤等疾病；（4）全身系统疾病如肝肾功能不全；（5）代谢系统相关疾病；（6）免疫系统相关疾病；(7)既往曾有腺样体或扁桃体手术史；（8）急性传染病等。医院伦理委员会、患者本人及家属同意本研究。

表1 研究对象免疫球蛋白

表1 研究对象免疫球蛋白

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表2 研究对象免疫球蛋白

表2 研究对象免疫球蛋白

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表3 各组研究对象T 淋巴细胞亚群水平比较

表3 各组研究对象T 淋巴细胞亚群水平比较

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表4 各组研究对象T 淋巴细胞亚群水平比较

表4 各组研究对象T 淋巴细胞亚群水平比较

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1.2 手术方式

所有患儿均采用美国 Arthro Care 公司的 Evac Xtra HP 型等离子射频刀头，于全身麻醉下行气管内插管并进行手术，手术均由同一人完成，其中，腺样体切除术于70°鼻内镜下进行；扁桃体部分切除术用等离子刀头逐步消融双侧扁桃体至腭咽弓水平内；扁桃体全部切除术沿被膜切除全部扁桃体，凝血用等离子电凝止血，检查扁桃体窝无扁桃体组织残留及周围肌肉等组织损伤，手术均由同一术者完成，术后给予一代头孢类抗生素预防感染。

1.3 观察指标

（1）术前AHI 及血氧饱和度；（2）手术时间、术中出血量及住院时间、患儿术后疼痛持续时间；（3）术前及术后1 周患儿AHI、血氧饱和度；（4）术前1 天、术后4 天、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月患儿IgA、IgM、IgG 及CD4、CD8 等免疫指标的变化；（5）术后并发症如扁桃体术后出血、腺样体术后咽鼓管闭塞及腺样体术后出血等。

1.4 全身免疫功能检测

采集所有受试者空腹静脉血5mL，送化验室检测免疫球蛋白水平及T 细胞亚群百分率，并做好记录，采集OSAHS 组术前1d、术后第4d、第1、3、6 个月空腹血液标本。对6 组所有血液标本进行淋巴细胞亚群、免疫球蛋白检测。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，计量资料以±s 表示，各组术前、术后体液及细胞免疫功能的比较采用配对t 检验，组间疗效的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

手术组患儿手术平均时间为35 分钟，平均出血量为7.5mL，术后常规使用一代头孢类抗炎等治疗。术后注意患者出血及感染情况。

2.2 免疫指标结果

行单纯腺样体切除术、腺样体+扁桃体部分切除术术式患者术后4 天及术后1 月、术后3 个月及术后6 个月免疫指标与术前变化不大，无明显统计学差异（P＞0.05），本实验与有些学者研究相同。腺样体切除+扁桃体全切患者，术后4 天及术后1 月相关免疫指标较术前有下降，具有统计学差异（P＜0.05），术后3 月及术后6 月基本恢复正常，与术前无明显变化，无明显统计学差异（P＞0.05），4 岁前OSAHS 患者免疫尚未完全发育完善，术后短期内会引起免疫下降，会引起上感等免疫系统低下的表现，所以4 岁前OSAHS 患儿扁桃体及腺样体手术需谨慎，需严格按照OSAHS手术指征进行。

3 结论

各组研究对象免疫球蛋白及部分T 淋巴细胞水平比较，对于单纯腺样体切除术及扁桃体部分切除术+ 腺样体切除术的OSAHS 患儿，术后IgA、IgG、IgM、CD4、CD8 术前1 天与术后4 天、1 个月、3 个月及6 个月相比，无明显下降，无统计学差异（P＞0.05），对于扁桃体全切+ 腺样体切除术，术后4 天及1 个月其IgA、IgG、IgM、CD4、CD8 均低于术前1 天，有统计学差异（P＜0.05），术后3 月、术后6 月免疫系统恢复正常，无明显统计学差异（P＞0.05）。

4 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是由睡眠时气道狭窄引起，临床可表现为睡眠时打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等，偶可发生白天嗜睡，主要危害包括生长发育迟缓，认知行为异常及小儿颌面部发育畸形等[10-12]。在儿童OSAHS患者中主要由扁桃体及腺样体肥大堵塞咽腔及鼻腔引起，手术切除扁桃体和（或）腺样体为治疗儿童OSAHS 的主要治疗方式。而扁桃体及腺样体是人体免疫器官，其切除是否对人免疫系统有影响一直以来是人们关注的一个话题。

扁桃体腺样体是儿童咽部体液免疫及细胞免疫最主要的免疫器官，特别对于4 岁及4 岁以下患儿。且扁桃体及腺样体能够发挥细胞免疫和体液免疫的双重作用，引起系统免疫和黏膜局部免疫[13]，对于小于4 岁的患儿，其全身免疫系统未完善，扁桃体及腺样体免疫功能显得尤其重要，但年龄较小的患儿，其组织稚嫩，对缺氧较敏感，缺氧对其身体及发育影响更大，更需尽早手术切除肥大的扁桃体及腺样体，因此儿童OSAHS 经过长时期（3 个月左右）治疗未见改善或改善不明显即可视认为手术的适应证。对于扁桃体及腺样体诸多免疫功能，那么对4 岁前患者切除扁桃体及腺样体是否对患者免疫系统有影响目前并没有明确定论。一般扁桃体腺样体切除手术6-10 岁为宜[14]。

现本研究针对4 岁前患者，研究其单纯腺样体切除、腺样体+扁桃体部分切除及腺样体+ 扁桃体全部切除对儿童免疫功能的影响。本研究对腺样体肥大合并扁桃体肥大的患者，采用腺样体切除加扁桃体部分切除术，既保护了儿童的免疫生理功能同时又解除了儿童气道阻塞情况，从而达到治疗的目的。对于扁桃体慢性炎症的患者，则需行扁桃体全切术，扁桃体切除能够移除感染病灶，促使免疫球蛋白正常化，随着时间的推移，患儿术后短期内提示免疫功能下降，但后期逐渐恢复至术前水平，这与国内有些研究相同[15-24]。目前OSAHS 患儿手术后体液免疫功能的变化主要通过测定外周静脉血中CD4、CD8、IgA、IgG、IgM 的含量来评估。本研究结果显示，单纯腺样体切除术、腺样体切除术+扁桃体部分切除和腺样体+ 扁桃体全部切除术组的患儿（1.5-4 岁），患者术后4 天、1 个月、3 个月及6 个月，其免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）与患者术前相关指标相比，单纯腺样体切除术患者及腺样体切除+ 扁桃体部分切除患者其免疫指标差异在正常范围内波动，差异均无统计学意义（P＞0.05），也就是说腺样体手术、扁桃体全切及扁桃体部分切除手术对患儿体液免疫系统影响不大，此研究结果与海外有些研究结果相符合[25-30]，OSAHS 患儿（1.5-4）单纯腺样体切除术、腺样体切除术+扁桃体部分切除患者术后4 天、1 个月、3 个月及6 个月，其淋巴细胞（CD4、CD8）与患者术前相关指标相比，差异在正常范围内波动，差异均无统计学意义（P＞0.05），也就是说腺样体手术、扁桃体全切及扁桃体部分切除手术对患儿细胞免疫系统影响不大。腺样体+扁桃体全部切除术患者，其免疫指标（CD4、CD8），术后4 天及术后1 月，与术前相比，差异具有统计学差异（P＜0.05），但术后3 月及术后6 月差异无明显统计学差异（P＞0.05），说明不论腺样体切除+ 扁桃体全切术，术后3 个与及术后6 个月，无明显统计学差异，说明腺样体切除术+扁桃体全切术术式长期对患儿免疫系统无明显影响。根据研究表明在腺样体切除的前提下，手术切除扁桃体越少，短期内对患儿的免疫系统影响越小。

因此，对于扁桃体及腺样体肥大的OSAHS 患儿，手术切除扁桃体及腺样体手术效果十分明确，对患儿免疫功能长期无明显影响，均在正常范围内波动，所以也不用担心患儿术后长期免疫力下降。但是扁桃体切除越多，其术后短期内免疫指标下降幅度更大，所以对于扁桃体全切的患儿，术后需加强护理及抗炎治疗，降低术后上呼吸道感染的机率。